Foirm um Réamhfhilleadh ar an Obair COVID-19 MF 21
Ní mór do bhaill foirne an ceistiúchán seo a líonadh 3 lá ar a laghad roimh fhilleadh ar ais ar an obair.
Má fhreagraítear "Tá" ar ao cheann de na ceisteanna thíosluaite, ba cheart duit comhairle leighis a lorg roimh fhilleadh ar ais ar an obair.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ainm na Scoile: Scoil NeasáinAinm an Phríomhoide: Deirble Nic Conghamhna
Ainm *
1. An bhfuil aon siomptóim ort a bhaineann le casacht, fiabhras, teocht ard, deacracht análaithe, caillteanas nó athrú i do chumas bolaidh nó blais anois nó le 14 lá anuas? *
2. An ndearnadh diagnóis COVID-19 deimhnithe nó amhrasta ort le 14 lá anuas? *
3. An bhfuil tú ag fanacht le torthaí tástála COVID-19 *
4. Le 14 lá anuas, an raibh tú i dteagmháil le haon duine ar cás deimhnithe nó amhrasta COVID-19 é? *
5. An ndúirt dochtúir leat go ceart duit féin-aonrú a dhéanamh ag an am seo? *
6. Ar tugadh comhairle duit srian a chur ar do ghluaiseachtaí ag an am seo? *
7. Ar tugadh comhairle duit clutharú ag an am seo? Tabhair aire: Is féidir go dtabharfar comhairle do dhaoine a bhfuil riosca an-ard ó COVID-19 ag baint leo (i mbaol mór) clutharú: *
Dearbhaím chomh fada is atá a fhios agam nach bhfuil comharthaí COVID-19 agam, níl mé ag féin-aonrú nó ag fanacht ar thorthaí tástála COVID-19 agus níor tugadh comhairle dom mo ghluaiseachtaí a shrianadh.Tabhair faoi deara:  Tá an scoil ag bailiú na sonraí pearsanta íogaire seo chun sábháilteacht san ionad oibre a chinntiú mar thoradh ar an bpaindéime Covid-19.  Tá an bunús dlí do bhailiúchán na sonraí seo bunaithe ar ábhair spéise sláinte poiblí ríthábhachtacha agus ar shláinte cheirde a chothabháil agus coinneofar na sonraí seo go daingean de réir ár mbeartas coinneála. *
Siniú *
Dáta *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Scoil Neasáin.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms