フードパントリー利用登録申込フォーム
「地域のお茶の間研究所さろんどて」のフードパントリーを利用したいとお考えの方は以下の項目についてご記入ください。

ご利用対象者は茅ヶ崎市在住の経済的に困窮しているひとり親家庭、または生活困窮家庭です。

いただいた個人情報は適切に取り扱います。プライバシーポリシーはこちら↓
https://salondethe.org/3-1-3-1

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
ふりがな *
要件 当てはまるところにチェックをしてください *
上記で、その他とお答えの方は、現在の状況をお書きください。
ご住所 茅ヶ崎市からご記入ください *
お電話番号 *
一緒に暮らしているご家族と、その年齢をお書きください。(食品の量や物を用意するのに参考に致します) *
フードパントリーは何でお知りになりましたか。 *
上記の機関で担当してくださった方のお名前をお書きください。また、その他を選んだ方は具体的にお書きください。
お渡しする食品の転売はしないでください。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy