JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【応募フォーム様式2-1:広場を“つくる”プログラムコース】「広場」連携プログラム 2022年度後期分
あそび創造広場 TSURUMIこどもホスピス(以降こどもホスピス)
■応募受付期間:2022年8月26日~2022年12月31日
※第1次締切:2022年9月7日(以降随時受付)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
団体名
*
Your answer
担当者名
*
Your answer
担当者電話番号
*
Your answer
テーマ
*
子ども
子育て
寄付教育
Required
企画名
*
仮称の場合は後日名称をお知らせください
Your answer
企画のねらい
*
Your answer
企画内容
*
Your answer
タイムスケジュール
*
【AM枠10:00-12:30 PM枠12:30ー15:30】例)〇時準備 〇時開始 〇時休憩 〇時終了 〇時撤収
Your answer
使用する場所(複数選択可)
*
Ⓐつるみカフェ(定員12名)
Ⓑみんなの中庭(定員約20名)
Required
運営スタッフの人数
*
Your answer
参加予定人数 おとな
*
Your answer
参加予定人数 こども
*
Your answer
参加費の設定
*
企画の実施が無料もしくは実費程度(上限1000円)で開催されるもの
無料
有料(実費程度:上限1000円)
参加者の募集方法
*
ホームページ
メール
Facebook
Instagram
Twitter
LINE
ポスター
チラシ
Other:
Required
こどもホスピスの広報活動への協力案
*
参加者に、TSURUMIこどもホスピスのリーフレットを配布する
当団体スタッフにPRの時間や機会を提供する
当団体への募金呼びかけや継続寄付(マンスリーサポーター等)を呼びかける
別の機会でホスピス向けのチャリティイベント(チャリティプロデューサー等)を企画する
Other:
Required
2022年度後期の利用希望回数(同企画の上限5回)
*
Choose
1
2
3
4
5
利用日時:第1希望
*
※利用枠が埋まっている日時は表示されません。
Choose
10月21日㈮AM
11月4日㈮AM
12月4日㈰AM
1月6日㈮AM
2月3日㈮AM
2月18日㈯AM
3月18日㈯AM
利用日時:第2希望
※利用枠が埋まっている日時は表示されません。
Choose
10月21日㈮AM
11月4日㈮AM
12月4日㈰AM
1月6日㈮AM
2月3日㈮AM
2月18日㈯AM
3月18日㈯AM
利用日時:第3希望
※利用枠が埋まっている日時は表示されません。
Choose
10月21日㈮AM
11月4日㈮AM
12月4日㈰AM
1月6日㈮AM
2月3日㈮AM
2月18日㈯AM
3月18日㈯AM
利用日時:第4希望
※利用枠が埋まっている日時は表示されません。
Choose
10月21日㈮AM
11月4日㈮AM
12月4日㈰AM
1月6日㈮AM
2月3日㈮AM
2月18日㈯AM
3月18日㈯AM
利用日時:第5希望
※利用枠が埋まっている日時は表示されません。
Choose
10月21日㈮AM
11月4日㈮AM
12月4日㈰AM
1月6日㈮AM
2月3日㈮AM
2月18日㈯AM
3月18日㈯AM
備考
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 公益社団法人こどものホスピスプロジェクト.
Report Abuse
Forms