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日本心身健康科学会入会申込書
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学生会員でお申し込みの場合は「学生証の写し（PDFかJPG（画像））」を、
jshas@human.ac.jp
までメール添付でお送りください。その際、件名は「学生会員申し込み（氏名）」としてください。
正会員
学生会員
氏
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名
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氏（フリガナ）
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名（フリガナ）
*
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氏（ローマ字）
*
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名（ローマ字）
*
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国籍
*
日本
Other:
性別
*
女
男
Other:
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
E-mailによる学会配信資料の受領について
*
承諾する
承諾しない
学会誌等送付先
*
自宅
所属機関
自宅郵便番号
*
ハイフン無し 例）3398539
Your answer
自宅住所
*
Your answer
自宅電話番号
*
携帯電話可、ハイフン無し 例）0487496111
Your answer
自宅FAX番号
ハイフン無し 例）0487496110
Your answer
所属機関の名称
*
社名、学校名等
Your answer
所属部署
部・課又は学部・学科等
Your answer
役職
*
Your answer
所属郵便番号
*
ハイフン無し 例）3398539
Your answer
所属機関の住所
*
Your answer
所属機関電話番号
*
ハイフン無し 例）0487496111
Your answer
所属機関FAX番号
ハイフン無し 例）0487496110
Your answer
資格等
*
複数回答可
特になし
医師
歯科医師
看護師
保健師
助産師
理学療法士
義肢装具士
栄養士
管理栄養士
Other:
Required
専門分野
*
複数回答可
心身健康科学
医学
理学療法学
看護学
作業療法学
鍼灸学
心理学
生理学
Other:
Required
最終学歴：教育機関名
*
Your answer
最終学歴：学部・研究科
*
Your answer
最終学歴：学科・専攻
*
Your answer
最終学歴：卒業年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
最終学歴：区分
*
卒業
修了
単位取得（満期）退学
Other:
学位
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学位付与機関名
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在籍校：名称
学生会員のみご入力ください
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在籍校：学部・研究科
学生会員のみご入力ください
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在籍校：学科・専攻
学生会員のみご入力ください
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在籍校：卒業予定年月日
学生会員のみご入力ください
MM
/
DD
/
YYYY
在籍校：学籍番号
学生会員のみご入力ください
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学生証の写し（写真）の提出
学生会員で申し込む場合は
jshas@human.ac.jp
まで学生証の写し（PDFかJPG（画像））を添付してお送りください。件名は「学生会員申し込み（氏名）」としてください。
学生証の写し（写真）を送信しました。
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