PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ (DÀNH CHO HSSV TRƯỜNG CAO ĐẲNG NGHỀ CẦN THƠ) | Chương trình phòng chống dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virut Corona (nCoV)

Họ và tên *

Giới tính *

Nam

Nữ

Ngày, tháng, năm sinh *

MM

/

DD

/

YYYY

Dân tộc *

Lớp (VD: 19.1 CNOT9)

Địa chỉ nơi ở *

Số nhà, phố, thôn:…………………………..Xã/Phường/Thị trấn………………………Quận/huyện………………….Tỉnh/Thành phố ..........

Điện thoại liên hệ *