[金山町-昭和村]送迎バス申込フォーム
会津中央病院の送迎バス申込フォームです。
お申し込みは前診療日の15時までにお願い申し上げます。
日祝日、第1･3･5 土曜日、6 月6 日、夏期休暇、年末年始休暇は運休となります。
初診の方、しばらく受診歴のない方等は事前受付できない場合がありますので外来受付でご確認ください。
休診日中に休診日明けのご予約をされた方も事前受付できない場合がありますのでご了承ください。
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患者さんの氏名（カタカナ）
例：サトウ　タロウ
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患者さんの生年月日　例：1975/12/4 *
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電話番号 *
メールアドレス
※メールアドレスを入力された方には確認メールを送付いたします。
患者ID　例：12-3456-7
※IDが不明、または初めて来院される場合は空欄で構いません。
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