問診票
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お電話番号(携帯電話)
（例：090-1234-5678）
勤務先（学校名）
お困りごとやご希望はなんですか？ *
複数回答可
Required
上記以外にありましたらご記入ください *
当院をどのようにお知りになりましたか？ *
ご紹介の場合はご紹介者様のお名前をお願いいたします。
最後に歯科にかかられたのはいつですか?(他院を含む)
現在の健康状態 *
妊娠中もしくは授乳中ですか？(女性の方)
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持病はありますか？ *
Required
その他にありましたらご記入ください
現在飲んでいる薬はありますか *
ある場合はお薬手帳を2階で提出してください
薬や食べ物などのアレルギー、特異体質はありますか？ *
ある場合はその他に具体的にご記入ください。
ある場合はその他に具体的にご記入ください。
麻酔や歯を抜いた時に異常が起きたことはありますか？ *
Required
その他ありましたらご記入ください
血圧の状態 *
次の質問で具体的な数値をお答えください。
血圧の数値
最高血圧と最低血圧をお答えください。
喫煙していますか？ *
スマイルチェックシート
ご自分の歯の本数をご存知ですか? *
現在のあなたの歯の本数は何本だと思いますか？ *
80 歳のときに、何本歯を残したいですか? *
定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか? *
理由は何ですか？
ご自分の口もとが気になりますか? *
口もとが気になり始めたきっかけは何ですか?
複数回答可
いつ頃から気になり始めましたか?
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次のどこが気になりますか?
複数回答可
ホワイトニング(歯を白くする)に興味がありますか? *
インプラントに興味がありますか? *
矯正治療に興味がありますか? *
その他ご要望があればご記入ください。
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