第9回wttk・田園クラブ中距離記録挑戦会　体調チェックフォーム
第9回wttk・田園クラブ中距離記録挑戦会へのご参加ありがとうございます。
競技会当日に、10月9日（土）～10月16日（土）の1週間分の体調の結果を、 本フォームで報告してください。

入場時には、送信後に表示される「スコアを表示」ボタンをタップしたあとに表示される得点画面をご提示ください（スクリーンショットをとることをおすすめします）。
※報告が無い場合は、出場・入場を認めない場合があります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
区分 *
氏名 *
所属先 *
メールアドレス *
電話番号 *
本チェックフォームは新型コロナウイルス感染症の拡⼤を防⽌するため、参加者の健康状態を確認することを⽬的としています。本チェックフォームにご入力いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。また、個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。 *
【未成年者の方】保護者同意の確認 *
本競技会出場にあたり、本競技会要項及び競技注意事項、並びに日本陸上競技連盟より示された「陸上競技活動再開のガイダンス」に示された内容を理解し、体調管理を継続的に行い、事前・事後・競技中の行動を保護者の責任のもと報告すること、また、本競技会に出場することに対して保護者が同意している。
【体調に関するチェック項目】10月9日（土）～10月16日（土）の期間中で、以下の各項目について該当するか、しないかを選択してください。 *
12 points
該当あり
該当しない
のどの痛みがある
咳（せき）出る
痰（たん）がでたり、からんだりする
鼻水（はなみず）、鼻づまり ※アレルギーを除く
頭が痛い
体のだるさなどがある
発熱の症状がある
息苦しさがある
味覚異常（味がしない）
嗅覚異常（匂いがしない）
薬剤の服用
期間中に37.5度以上の体温を示した日がある
上記の質問でいずれかの症状に該当があった方のみ、いつどんな症状があったか記入してください。 *
例）〇月〇日体温37.8あり、〇/〇のどの痛みあり。※ない場合な「なし」と記入してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms