JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าตะโก ด้วยข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล) (ระบุ)
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ (ระบุ)
*
Your answer
อยู่บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่ ตำบลท่าตะโก อำเภอท่าตะโก จังหวัดนครสวรรค์
*
ม.2 บ้านเขาน้อย
ม.3 บ้านหางน้ำ
ม.4 บ้านหนองขานาง
ม.5 บ้านเขาน้อย
ม.6 บ้านโคกมะรื่น
ม.7 บ้านท่าตะโกพัฒนา
มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน เที่ยว
*
1
2
3
4
5
เนื่องจาก เหตุผล (ระบุ)
*
Your answer
จำนวนผู้อาศัยในครัวเรือน (คน )
*
Your answer
ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ
*
Choose
โอ่ง/ตุ่ม
ถังน้ำ/แท็งก์น้ำ
ถังเก็บน้ำ คสล.
อื่นๆ
จำนวน (ใบ/ถัง)
*
1
2
3
4
5
โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีควา่มเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด
จึงเรียนมาเพื่อทราบและพิจารณาดำเนินการต่อไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
