Přihláška na letní terapeutický tábor
Tato přihláška je nezaručuje přijetí dítěte na tábor. Vyhrazujeme si právo nevzít děti s akutně sebevražednými sklony, s látkovými závislostmi (drogy, alkohol apod.), akutně psychotickými onemocněními, těžkou klinickou depresí či agresivním chováním.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení zákonného zástupce *
Telefonní číslo zákonného zástupce *
Email zákonného zástupce *
Jméno a příjmení dítěte *
Věk dítěte *
Pohlaví dítěte *
Psychické problémy dítěte, diagnóza (pokud stanovena) *
Je dítě v péči psychologa/terapeuta? *
Je dítě v péči psychiatra? *
Užívá dítě psychofarmaka? *
Pokud ano, jaká... *
Jiné zdravotní problémy dítěte: *
Absolvovalo dítě již nějaký tábor? *
CO VÁS VEDLO K PŘIHLÁŠENÍ VAŠEHO DÍTĚTE NA TERAPEUTICKÝ TÁBOR -  zajímá nás jaký byl impuls, motivace a okolnosti
 *
Doplňující informace, poznámky
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms