Formulaire d'inscription Stage d'Automne 2019
PLACES DISPONIBLES:

- PETITS (2,5-5,5 ans- Niveau Maternel): COMPLET

- GRANDS (6-12 ans - Niveau Primaire): COMPLET



Tarif du stage:
2,5-12 ans -> Habitant Amay: 1er enfant : 40,00€ 2ème enfant : 35,00€     3ème enfant et suivants: 30,00€
                   -> Hors Amay:            1er enfant : 80,00€ 2ème enfant : 75,00€     3ème enfant et suivants: 70,00€


* Le tarif amaytois s’applique aux enfants qui fréquentent une école amaytoise (peu importe le réseau) même si ils n’habitent pas la commune. Il s’applique aussi aux enfants dont l’un des parents est domicilié à Amay.

Le nombre de places par groupe étant limité, nous vous informons que ce formulaire seul n'équivaut pas à une inscription. Un courrier de confirmation vous sera envoyé afin de valider votre inscription et de vous transmettre les données de paiement (à effectuer dans les deux semaines). Si malheureusement, il n'y avait plus de places disponibles, le service vous contactera par téléphone.

Adresse du stage: Hall des sports, chaussée de Tongres 235, 4540 AMAY

!! En cas de non-paiement dans le délai imparti, l'inscription sera purement et simplement annulée !!

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Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Adresse *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Age *
Année scolaire *
Ecole *
Mutuelle *
Personne responsable fiscalement de l'enfant *
Numéro national de la personne responsable fiscalement *
Adresse (si différent)
Téléphone *
Personne(s) à contacter en cas de problème (si différent) + Lien de parenté + Téléphone (MINIMUM 2 PERSONNES) *
Personne(s) autorisée(s) à reprendre mon enfant en mon absence (Nom(s) + lien de parenté) *
Jour(s) de présence en garderie *
Required
Votre enfant doit-il faire une sieste? *
A-t-il un régime particulier à suivre? (végétarien, végétalien, sans sucre, sans porc, ...) *
Si oui, lequel?
Est-il allergique? *
Required
Si oui, précisez.
L'enfant souffre-t-il de manière permanente ou régulière d'une des pathologies suivantes? *
Required
Si oui, précisez le traitement. Comment réagir? Quelles précautions particulières à prendre?
Nom du médecin traitant + Adresse + Téléphone *
En cas d'accident nucléaire, nous autorisez-vous à donner un comprimé d'iode à votre enfant? *
Devra-t-il prendre des médicaments? Si oui, il est impératif de nous fournir un certificat médical comprenant le nom du traitement ainsi que la posologie. *
Porte-il des lunettes? *
Porte-il un appareil dentaire? *
Porte-il un appareil auditif? *
Avez-vous d'autres renseignements à fournir aux animateurs? *
Le paiement de la plaine sera effectué par une institution (CPAS, SAJ, SPJ,...). Merci de mentionner l'institution, son adresse ainsi que la personne gestionnaire du dossier. ATTENTION L'ACCORD DOIT ÊTRE OBTENU AVANT L'INSCRIPTION.
J'ai reçu et pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur disponible en téléchargement sur http://www.amay.be *
En validant ce questionnaire, je donne mon accord pour l'inscription de la personne précitée aux conditions prescrites. Les informations fournies ci-dessus sont réputées exactes et complètes. L'organisateur ne sera nullement incriminé pour des faits ou des éléments n'ayant pas été fournis dans ce questionnaire. En cas d'urgence et dans l'impossibilité de contacter les parents ou responsables, ceux-ci autorisent les animateurs du stage à prendre toute mesure médicale concernant l'enfant qui s'avèrerait nécessaire. *
Un courrier de pré-confirmation sera envoyé dans la semaine suivant l'envoi du formulaire. Si vous n'avez pas reçu ce document dans les 7 jours calendrier, merci de nous contacter au 085/23.01.37. *
Nom de la personne ayant complété ce formulaire + lien de parenté avec l'enfant *
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