Анкета и Согласие (Раскрытие высших способностей, онлайн-курс, 2025)
Дорогие участники, заполните, пожалуйста, анкету, подробно ответив на все нижеуказанные вопросы. От ваших ответов будет принято решение о вашем участии на онлайн-курсе. 

Если вы не принимали участие на ретритах или онлайн-курсах Майи, организатор у вас запросит вашу личную фотографию. 

Для того, чтобы мы могли утвердить вашу заявку на участие в онлайн-курсе и в базе данных, заполните, пожалуйста, 

I. АНКЕТУ:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Адрес вашей электронной почты *
1.    ФИО
*
2.    Дата рождения
*
3.    Телефон
*
4.    Город
*
5.    Были ли случаи психических заболеваний в Вашем роду? Если да, то по материнской или отцовской линии и какие?
*
6.    Имеете ли вы травмы позвоночника?
*
7. Проводились ли хирургические вмешательства за последний год?
*
8. Наблюдались ли Вы когда-нибудь у психиатра или психотерапевта, проходя медикаментозную терапии? Если да, то какая причина обращения?
*
9. Был ли опыт работы с растениями-учителями, галлюциногенными препаратами? Какими?
*
10. Вы участвуете в первый раз? Есть ли у вас опыт участия в практиках и медитациях? Какой?
*
11.  Какие практики и у каких мастеров Вы проходили?
*
12. Практикуете ли самостоятельно? Насколько регулярно и какие практики?
*
13. Какой последний пройденный Вами ретрит (курсы) и когда?
*
14.  Чем Вас заинтересовал этот онлайн-курс с Майей?
*
15. Какие у вас ожидания от предстоящего онлайн-курса? 
*
При необходимости организатор может запросить ваше фото для подтверждения участия на онлайн-курсе.
II. Информированное добровольное согласие на участие в семинаре, ведущая Майя Мандала (Курицина Майя Германовна):       1. Принимая решение участвовать в Мероприятии: 1.1. Подтверждаю, что мой возраст не менее 18 лет. 1.2. Подтверждаю, что у меня отсутствуют психиатрические и физические ограничения: заболевания, которые могут создать риск для меня и/или других людей, участвующих в Мероприятии. В случае моего участия в Мероприятии целиком несу ответственность за последствия травм, которые были в прошлом. 1.3. Подтверждаю, что у меня отсутствуют серьезные травмы и операции за последние 6 месяцев, острые воспалительные заболевания, я не страдаю высоким артериальным, внутричерепным, глазным давлением, не болею эпилепсией, если я беременна, я поставила об этом в известность организаторов и ведущую семинара (для женщин). В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, при утаивании и/или искажении мною данной информации. 1.4. Подтверждаю, что мною получена консультация лечащего врача о возможных рисках связанных с осложнениями, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, заболеваний, в том числе хронических. Я подтверждаю, что имел(-а) возможность обсудить с лечащим врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с возможными рисками осложнений, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, моих заболеваний, в том числе хронических. В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, пpи утаивании и/или искажении мною полученной от лечащего врача информации. 1.5. Осознаю важность работы с психологическими состояниями, в том числе в измененном состоянии сознания, свидетельствую о своем психическом здоровье и, в случае моего участия в Мероприятии, беру на себя ответственность за свое состояние и поведение.1.6. Подтверждаю, что все физические упражнения на Мероприятии выполняются мной на основе добровольного согласия.  1.7. Осознаю, что все техники и упражнения на Мероприятии я выполняю добровольно и осознанно с полной ответственностью за состояние своего здоровья и свои действия.  1.8 Как участник я не буду требовать от организаторов, ведущей или других участников мероприятия денежной компенсации, а также преследовать в судебном порядке за  ухудшение моего физического или психологического состояния (о возможности которых я был предупрежден), а также  потерю или повреждения моего имущества. Мною сообщены правдивые сведения, указанные в разделе 1 Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии.       2. Я ОБЯЗУЮСЬ: 2.1. Выполнять рекомендации ведущей семинара и ее помощников. 2.2. Не принимать алкоголь, наркотики и/или другие стимулирующие вещества накануне, во время мероприятия и в течение суток после Мероприятия. 2.3. Не участвовать в других семинарах, тренингах и практиках в дни семинара. 2.4. Поддерживать мирную и дружелюбную обстановку со всеми участниками и другими посетителями здания, где проводится Мероприятие, в зале, раздевалках и других помещениях. Уважительно относиться ко всем участникам Мероприятия. 2.5. Не применять физические действия насильственного характера по отношению ко всем участникам Мероприятия, все конфликтные ситуации разрешать путем переговоров через организаторов и ведущую Мероприятия. Не причинять вред здоровью окружающих. Бережно относиться к оборудованию и имуществу в помещениях, где проводится мероприятие, и соблюдать чистоту. 2.6. Соблюдать конфиденциальность и не разглашать информацию, касающуюся других участников, которая была получена во время Мероприятия. Этот пункт является бессрочным. Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии без возврата стоимости участия в Мероприятии. Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видеосъемки, а также трансляция во время Мероприятия без разрешения ведущей запрещена! В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах, характере Мероприятия, эффектах, в том числе, связанных с возможным переживанием негативных эмоций, рисках непреднамеренного причинения дискомфорта как физического, так и психоэмоционального, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения Мероприятия. Мне разъяснено, и я принимаю условие о том, что организатор оставляет за собой право отказать в участии в Мероприятии любому участнику с полным и/или частичным возвратом оплаченных средств без объяснения причин на любом этапе Мероприятия. Я удостоверяю, что ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии, содержание которого мне разъяснено и удовлетворяет меня, оно мне полностью понятно. Мои персональные данные разрешаю передавать организаторам и обрабатывать без последующего запроса на использование и уведомление сторон.
*
Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии без возврата стоимости участия в Мероприятии.  Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видиосьемка, а также трансляция во время Мероприятия без разрешения ведущей запрещена.  В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах, характере Мероприятия, эффектах, в том числе, связанных с возможным переживанием негативных эмоций, рисках непреднамеренного причинения дискомфорта как физического, так и психоэмоционального, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения Мероприятия. Мне разъяснено, и я принимаю условие о том, что ведущая оставляет за собой право отказать в участии в Мероприятии любому участнику с полным и/или частичным возвратом/ или без возврата оплаченных средств (на усмотрение организаторов и ведущей) без объяснения причин на любом этапе Мероприятия. Я удостоверяю, что ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии, содержание которого мне разъяснено и удовлетворяет меня, оно мне полностью понятно. Я даю свое согласие на обработку предоставленных мною персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report