JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BVSA入会申込書(一般・インストラクター)
BVS加圧エクササイズを始められるにあたり、正確にご入力ください。
(個人情報の守秘義務を遵守し、会員個人の権利維持のために協会内で必要な連絡時にのみ利用します。)
▼
ご入力いただいたメールアドレスに、
レッスンまたは養成講座の詳細についてお知らせいたします。
メールアドレスは、Gメールを推奨します。
【注意】BVS加圧エクササイズは、ZOOMでのオンラインによるライブレッスンです。場所は問いませんが、安全に運動できるスペース、PCなどのデバイスとインターネット環境は個人でご用意ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
名前
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
申込みの種別
*
➀BVSセルフエクササイズ(一般)
➁BVSインストラクター
③BVSマスターインストラクター
申込みの詳細(金額は税別)
*
①BVS加圧ベルト一式+パーソナルエクササイズ8回/2か月+BVS加圧講座2回(105,000円)
②上記➀+BVS認定インストラクター養成講座+加圧計測器など付属品(195,000円)
③上記➁+BVS認定マスターインストラクター養成講座(255,000円)
④セルフエクササイズ会員→インストラクター養成講座(差額90,000円)
⑤インストラクター会員→マスターインストラクター養成講座(差額60,000円)
Other:
紹介者名(インストラクター名)
Your answer
住所(BVS加圧ベルト等送付先*郵便番号から正確に)
*
Your answer
電話番号(半角、ハイフンなし)
*
Your answer
緊急連絡先電話番号(半角、ハイフンなし)
*
Your answer
生年月日(例:1980/11/27*半角で正確に)
*
Your answer
18歳未満の場合、親権者の名前(記載の親権者が承認したとみなす)
Your answer
職業
*
会社経営者
会社員(フルタイム)
アルバイト(パートタイム)
自営業(フリーランス)
学生
家事専業
Other:
当協会は何で知りましたか?
*
協会ホームページ
人からの紹介
SNS
スタジオコアライン
Other:
当協会への入会目的は?
*
健康体力の維持向上
ダイエット
ストレス解消
インストラクター資格取得
Other:
オンラインエクササイズで使用のデバイス(インターネット環境必要)
*
パソコン
タブレット
スマートフォン
Other:
健康申告*現在治療中の病気および怪我の有無
*
なし
あり(担当医の運動許可あり)
健康申告がありの場合、病気や怪我名と服用している薬の申告
Your answer
入院や手術など大病歴の申告
*
なし
あり(下記に該当あれば☑)
心臓病
高血圧症
糖尿病
脳血管障害
Required
大病歴ありの場合、病名や手術名と、治癒時期など詳細
Your answer
同意書(項目に☑)
*
説明の内容を承諾し、BVS加圧エクササイズに参加を希望します。
自己責任において健康管理し、良好な状態でインストラクターの指示を理解してエクササイズを行います。
健康状態の事項に反することが判明した場合は遅滞なく報告をし、利用を禁止される場合があることを承諾します。
申込身に対して速やかに料金を支払い、納入した料金の返金請求は致しません。
上記項目への☑が同意書の署名と同等の効力となることを承諾します。
Required
備考
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms