טופס הרשמה והצהרת בריאות ריטריט "להתעורר" Registration form Awaken retreat 
המידע בטופס זה נשמר בסודיות ומיועד אך ורק למנחי הסדנה this information is solely for The retreat facilitates and kept discreet 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
לאיזה ריטריט אני רוצה להירשם? *
Required
שם מלא full name *
ת"ז ID number *
טלפון phone number *
Date of birth תאריך לידה  *
MM
/
DD
/
YYYY
מתחילים בהצהרת בריאות לשיעורי היוגה:
אנא ציינ/י אם ישנה מגבלה פיסית/מחלה שעלינו לדעת עליה ועלולה להשפיע על השתתפותך בשיעורי היוגה
lets start with a health declaration for the yoga classes  *
איך מתנהל היומיום שלך (בתנועה, בישיבה, פגישות, שיחות טלפונים מחשב, מידת העומס והלחץ, הרגלי שינה, הרגלי אכילה, פנאי ...מוזמנ\ת לפרט)?  
How does your day to day look? (meeting, computer, phone calls, nutrition, hobbies, amount of pressure and stress etc)
 please elaborate    *
האם את/ה חווה אחד או יותר מתסמינים אלו:
do you have one or more of these symptoms? 
אם סימנת כן על אחד או יותר מהתסמינים , בבקשה פרט
if you marked yes please elaberate

לנשים: האם את בהריון? כמה לידות עברת? והאם יש בעיות במחזור החודשי? יש ליידע את המורה ביחס למצבים הנ"ל על מנת להתאים אימון טוב יותר, וכדי לבחון האם יש צורך באישור או בהמלצת רופא להשתתפותך בשיעורים. **נשים בזמן וסת או הריון צריכות להימנע מתרגילים מסוימים. אנא היוועצי עם המורה לפני תחילת השיעור.אם סימנת כן על אחד או יותר מהתסמינים , בבקשה פרט
for women:
are you pregnant? how many births did you have?
do you have any menstrual issues? 
please let us know so we can see if a doctors consent is required for your participation.
women during pregnancy or period need to avoid certain exercises - pleas advice the teacher prior to practice

 *
אם ענית כן על השאלה הקודמת אנא פרטי if the are ant issues regrading the above question pleas elaborate  *
משהו נוסף שעלי לדעת? anything else we should know? 
(לגברים ונשים man and women) *
הנני מאשר/ת כי ברור לי שהפרטים הנ"ל חיוניים להתאמת התרגול/טיפול וכי עניתי לשאלות בכנות ובתום-לב; כי תשובותיי הן מלאות, ולא החסרתי מידע רלבנטי. אני מצהיר/ה שהתרגול הוא על אחריותי האישית וכי אתנהל בתואם עם הנחיות השיעור. *  משהו נוסף שעלי לדעת?
I declare that all i wrote is the truth and i didn't leave out any important info. 
I understand the the practice is under my responsibility and that i will be listen to the  instruction given  *
Required
ככל שיהיה שינוי באחד מהפרטים הנ"ל, הנני מתחייב/ת לעדכן  בכך בכתב *
 if there is any change I commit to inform about it officially by an email to rinatbella@gmail.com
 *
Required

יש ליידע את המורה ביחס למצבים הנ"ל על מנת להתאים אימון טוב יותר, וכדי לבחון האם יש צורך באישור או בהמלצת רופא להשתתפותך בשיעורים. **נשים בזמן וסת או הריון צריכות להימנע מתרגילים מסוימים. אנא היוועצי עם המורה לפני תחילת השיעור.  בחתימתי על טופס זה אני מאשר/ת את הפרטים הנ"ל וכי אין מניעה לקיום התרגול *
סוף הצהרת בריאות לשיעורי היוגה
the teacher should be informed regarding any situation you have to see if a doctors consent for practice is needed.
by signing this form i confirm all the detail i submitted and that there is no reason that should keep me out of the practice  
 *
Required
האם קיימת מגבלה נפשית שעלינו לדעת עליה, או הנך מאובחן.ת כמתמודדת נפש? (במידה וכן נא לציין איזו אבחנה ישנה)
is there any mental disability we need to know of or are you diagnosed with any mental illness? if yes please write the diagnosis  ___________________________________ *
האם יש תרופות שאת.ה לוקח.ת? אם כן פרט.י 
do you consume medication? is yes please write the name down *
האם יש הגבלות תזונה למיניהן? נא לציין אם כן
do you have any nutritional restrictions?  *
האם השתתפת בעבר בטיפול או תהליך קבוצתי?
have you ever participated in therapy or took part in a group process?

 *
אם השתתפת, מהם הדברים שהפקת מתהליכים אלו?
if you did what did you learn or receive from it?
כיצד לדעתך הריטריט יכול לתרום לך?
how do you think the retreat can help you? *
איזה חלב את.ה שותה עם הקפה?
what milk do you drink with your coffee?

איזה שיר פותח לך את הלב?
what song opens your heart?
חוזרים על דגשים חשובים בטרם ניפגש

1. אין לצרוך במהלך הריטריט סמים או אלכוהול
2. פלאפונים - לאור התקופה אנו מבינים שיש קושי לא  להיות זמינים אך מי שיכול.ה נבקש להשאיר את הפלאפון כמה שיותר בצד על מנת שהתהליך בריטריט יהיה משמעותי ומגדל
3. תזונה - בריטריט יהיו לנו ארוחות  צמחוניות פשוטות וטעימות ופינת תה/קפה מוזמנים להביא עמכם נשנושים
נוספים שישמחו אתכם
  ריטריט יום - כל אחד מביא מנה צמחונית לארוחה משותפת
4. מומלץ להביא מחברת ועט
5. רשימת ציוד: אוהל, בגדים נוחים לתרגול יוגה ולמזג אוויר קר וחם, מגבת, סבון, שמפו וטואלטיקה, בקבוק מים, משחקי קופסא, ספר טוב, ערכות ציור וכל דבר שישמח אתכם.ן, מצעים מפנקים או שק שינה.
6.  תשלום - על מנת לודא את מקומך יש להעביר תשלום דרך הלינק בסוף הטופס
7. נשמח לעזרה בסידור המרחב לאחר שיעורי היוגה והסדנאות
8. מוזמנות ומוזמנים לקחת נשימה עמוקה ולהתכונן למסע שיעשה טוב על הלב בסופ"ש הקרוב.

נתראה.

Important notes before we meet:

1. no alcohol during the retreat
2. please keep your phone aside 
3. weekend retreats include vegetarian healthy meals 
4. day retreat - everyone brings a vegetarian meal to share 
4. bring a notebook and pen
5. day retreat : bring a yoga mat 
6. payment - to insure your spot pls make sure to notice payment options and send a screen shot of payment 
7. for weekend retreats - bring sleeping gear except a mattress and option to bring a tent 
8.you are welcome to help arrange class after yoga class 
9.take a DEEP BREATH and get ready to join an amazing opening of the heart experience 
 *
 payment תשלום:
payment link לינק לתשלום
 ביט: 0546794453 bit
העברה בנקאית: רינת לוינסון, בנק הפועלים, סניף 611  323127
אשראי: ניתן לקבל לינק לתשלום 

נא לשלוח צילום מסך לאישור התשלום ומילוי טופס ההרשמה לרינת במספר
please send a screen shot of payment and filled registration form to rinat: 0546794453  *
תאריך מילוי הטופס form submission date? *
MM
/
DD
/
YYYY
אני מסכימ/ה שהנני אחרא/ית על בריאותי הנפשית והפיזית, או לכל תאונה/נזק שיקרה לי לגופי או לנפשי או לרכושי או לכל נזק שאגרום .במהלך השתתפותי בסדנה. אני מתחייב/ת לא להשתמש בכל חומר משנה הכרה - חתימה:
I agree and understand that i am in charge of my medical, physical and mental health or any damage that will happen to my body. mental stats or belongings. 
i commit nit using any drugs during the retreat.
signature: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms