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Análisis y reporte de gráfica
(registro del mail del instructor que reporta)
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Datos del instructor
DNI (si es el DNI anotar solo el número. Si fuera otro documento indicarlo entre paréntesis)
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Sexo
Femenino
Masculino
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Celular (si reside en otro país anotar el número completo indicando código de país y ciudad para poder incluirlo en grupo de WhatsApp)
*
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Análisis de la gráfica
(primero se pedirá un par de datos de la usuaria para poder correlacionar con la Historia)
DNI o documento de identidad de la usuaria (debe ser el mismo registrado en la Historia de la usuaria). Si es DNI anote solo el número. Si es otro documento entre paréntesis indique el tipo de documento.
*
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Fecha de inicio del registro (esto nos permitirá poder identificar diferentes gráficas de una misma usuaria)
*
MM
/
DD
/
YYYY
01. ¿Es un ciclo completo?
*
Sí
No
02. ¿Cuántos días se registró de este ciclo?
*
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03. ¿Días en que se debió aplicar la regla 1? Anotar NA si no aplica.
*
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04. ¿Días en que debió aplicar la regla 2 si está buscando espaciar los nacimiento? Anotar NA si no aplica
*
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05. ¿Días en que debió aplicar la regla 3 si está buscando espaciar los nacimientos? Anotar NA si no aplica
*
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06. ¿Días en que debió aplicar la regla 4 si está buscando espaciar los nacimientos? Anotar NA si no aplica
*
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07. ¿Días con sangrado menstrual fuerte en este ciclo? Anotar NA si no aplica
*
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08. Total de días con sangrado menstrual fuerte. Anotar NA si no aplica
*
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09. ¿Tipo de PBI?
*
No aplica
Seco
Flujo continuo
Mixto
10. Días con PBI (anotar NA si no aplica)
*
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11. Total de días con PBI (anotar NA si no aplica)
*
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12. Días con sangrado de disrupción o rompimiento (anotar "0" si no aplica)
*
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13. Total de días con sangrado de disrupción o rompimiento (Anotar "0" si no corresponde)
*
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14. Días con sangrado de retiro (anotar "0" si no aplica)
*
Your answer
15. Total de días con sangrado de retiro (Anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
16. Días con sangrado de implantación (anotar "0" si no aplica)
*
Your answer
17. Total de días con sangrado de implantación (Anotar "0" si no corresponde)
*
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18. Días con sangrado anormal (anotar "0" si no aplica)
*
Your answer
19. Total de días con sangrado anormal (Anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
20. Días con parches (Anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
21. Total de días con parches (anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
22. Punto de cambio (Anotar "0" si no corresponde)
*
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23. ¿Presentó signo de la vulva hinchada?
*
Si
No
24. Total de días con vulva hinchada (Anotar "0" si no corresponde)
*
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25. Total de días con resbalosidad (Anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
26. Día cúspide (Anotar "0" si no corresponde)
*
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27. Duración de la fase lútea (Anotar 0 si no corresponde)
*
Your answer
28. ¿La duración de la fase lútea fue apropiada? (Anotar "0" si no corresponde)
*
Your answer
29. Días con flujo pos cúspide . Anotar 0 si no corresponde
*
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30. ¿Presentó algún goteo previo al inicio de la siguiente menstruación? Anotar 0 si no hubo o no corresponde
*
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31. Total de días que tuvieron intimidad (Anotar "0" si no tuvo)
*
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32. Si están buscando espaciar los nacimientos ¿Cuántos días como máximo pudieron tener intimidad en el presente ciclo?
*
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33. Observaciones salud (si durante el presente ciclo tuvo alguna enfermedad, indicarlo aquí)
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34. Observaciones medicinas (si durante el presente ciclo tomó algún medicamento, indique cual y que días del ciclo)
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35. Observaciones vacunas (si durante el presente ciclo le colocaron alguna vacuna, anotarlo aquí)
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36. Comentarios (si considera oportuno comentar algo que pueda ayudar a analizar mejor este ciclo, por favor anótelo aquí)
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