Заявка на обучение в 9-ой Осенней Школе Проекта "СПб Школа кардиологов"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail

ФИО (полностью) *

Соблюдайте именно эту последовательность и формат образца «Иванов Иван Иванович»

ФИО (полностью латиницей) *

Как указано в заграничном паспорте в формате Ivanov Ivan Ivanovich

Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Место рождения *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Мобильный телефон в формате +72233322333 *

Доктора из других стран указывают код своей страны

Электронная почта *

На эту электронную почту мы будем направлять всю информацию по работе Школы.

Домашний адрес с индексом *

На этот адрес Вам по окончании обучения будут высланы документы. В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Квартира - Населенный пункт - Индекс»

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Адрес и индекс основного места работы

На этот адрес будут высланы договор, счет и акт выполненных работ в случае оплаты юридическим лицом (см. ниже). В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Населенный пункт - Индекс»

Занимаемая должность

Программа обучения *

Можно выбрать только один пункт

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Функциональная диагностика в кардиологии» продолжительностью 108 контактных часов (дистанционное обучение 11.10-04.12.2021). Стоимость обучения 15000 руб.

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Нарушения ритма и проводимости сердца как проявления сердечно-сосудистых заболеваний» продолжительностью 36 контактных часов (дистанционное обучение 11.10-11.11.2021). Стоимость обучения 5500 руб.

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Комбинированное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и дыхания в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» продолжительностью 36 контактных часов (дистанционное обучение 11.10-06.11.2021). Стоимость обучения 6000 руб.

Мне нужны только знания (не нужно удостоверение установленного образца); прошу разрешить свободное посещение мероприятий Школы.

Способ оплаты

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Clear selection

Дополнительная информация

Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms