2024 중랑구가족센터 개인 및 가족상담 신청서
안녕하세요? 중랑구가족센터입니다.
가족 내 갈등과 문제해결을 돕기 위해 가족 상담을 제공하고 있습니다.
다음 신청서를 작성해주시면 담당자가 상담 신청서 내용을 확인 후 연락 드릴 수 있도록 도와드리겠습니다.

(신청요일과 시간대에 따라 대기기간이 발생 할 수 있습니다.)
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*위의 내용을 숙지하고, 신청 확인을 위한 이름, 성별, 전화번호, 이메일 등 개인정보 수집에 동의합니다. *
*상담 신청서 작성 날짜 *
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YYYY
1. 상담 신청자 인적사항(성명/생년월일/성별/학력/직업) *
2. 연락처(000-0000-0000 로 입력) *
3. 이메일주소 *
4. 거주지(중랑구 00동까지 입력) *
5. 가족유형 *
5-1. 가족특성(중복선택가능) *
Required
6. 상담 유형 *
6-1. 부부나 가족상담 신청시 누구와 상담을 받나요? (성함/ 관계)
예)김중랑-남편/ 김가족-어머니
6-2. 함께 상담받는 가족의  인적사항(성명/생년월일/성별/학력/직업/ 동거여부/연락처)
7. 원하는 상담방법 *
8. 상담 시 다루고자 하는 내용을 적어주세요. 현재 나의 상태는 어떠한지, 어떤 부분을 중점적으로 상담받고 싶은지 자세히 적어주세요.  *
9. 상담경위 *
10. 상담 종류(복수응답가능) *
Required
11. 이전 상담 경험 *
있다
없다
개인상담
가족상담
본 센터에서 상담(재신청)
12. 상담 가능 시간을 선택해주세요. 상담이 시작되면 개인은 6주, 부부 및 가족은 10주 정도 진행 되오니 일정을 확인하시어 신청 부탁드립니다. 예) 수요일 11시 상담 진행 시, 매 주 수요일 11시에 지속적으로 내방해주셔야 합니다. *
12-1. 주간상담을 희망하시는 신청자께서는 가능한 시간을 모두 체크해주세요! (중복체크 가능, 1회기당 50분)
월
화
수
목
10시
11시
12시
13시
14시
15시
16시
12-2. 야간상담을 희망하시는 신청자께서는 가능한 시간을 모두 체크해주세요! (수/목 운영, 중복체크 가능, 1회기당 50분)
수
목
17시
18시
19시
20시
*기타 의견이나 궁금하신 점이 있다면 자유롭게 말씀해주세요.
 중랑구가족센터 개인 및 가족상담을 신청해주셔서 감사합니다.  주간대기 1~3개월/ 야간대기 6개월이상입니다. 대기순번에 따라 연락드리겠습니다. 감사합니다!
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