נוער מטה יהודה באים להתחסן
יום שני, 05.07.2021 בין השעות 16:00-22:00

מבצע חיסונים בשיתוף מד"א וקופות החולים עבור בני הנוער בגילאים  12-18!

תושבים יקרים,
חשוב לנו שתמלאו את פרטיכם על מנת שנוכל להיערך מראש לכמות החיסונים.
אנא מלאו פעם אחת בלבד עבור כל מתחסן/ת.

**יש להגיע עם הורה מלווה, כרטיס קופת חולים ותעודת זהות (במידה ויש)**

המידע הינו פנימי ואינו מועבר לאף גורם חיצוני אחר.

#שמורים_על_מטה_יהודה_נקייה_מקורונה

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם *
שם משפחה *
ת.ז *
טלפון *
קופת חולים *
האם ברצונך להגיע באמצעות הסעה של המועצה? ענו בכן/לא (במידה וכן רישמו מאיפה)
באיזה בית ספר את/ה לומד/ת?
אישור הורים להתחסנות
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy