FORM PENDAFTARAN SENTRA VAKSINASI ILUNA V1  V2 UNTUK USIA 12+ DAN V3 UNTUK USIA 18+ (HARUS ADA E-TIKET) PFIZER & MODERNA (indent) BERSAMA KOREM 083/Bdj, ILUNA & POLKESMA                                                            TEMPAT DI POLITEKNIK KESEHATAN MALANG    (Jl. Besar Ijen No.77C)
PENDAFTARAN UNTUK HARI KAMIS, 14 JULI 2022
PUKUL 09.00 - 12.00 WIB (KEDATANGAN DI ATAS JAM 12 TIDAK AKAN DILAYANI VAKSINASI)

DATANG TEPAT WAKTU, "DILARANG DATANG DULUAN ATAU DATANG SEBELUM JAM KEDATANGAN"

TIDAK BOLEH DATANG SEBELUM JAM YANG DITENTUKAN OLEH MANAGEMENT ILUNA LEWAT INSTAGRAM ILUNA_COMMUNITY

PERSYARATAN :
1. DAFTAR DI TEMPAT HANYA DILAYANI PADA JAM 09.00 (KUOTA TERBATAS - SESUAI DENGAN KUOTA YANG TERSEDIA)
2. DIUTAMAKAN DAFTAR MELALUI LINK GOOGLE FORM IG ILUNA_COMMUNITY
3. DILARANG DATANG SEBELUM JAM DAFTAR
4. MEMBAWA FOTOCOPY KTP & BOLPOIN
5. SUDAH TERIMA E-TIKET VAKSIN KE-3 PEDULI LINDUNGI (CEK DI PEDULI LINDUNGI)
6. V1 V2 USIA 12+ & V3 UNTUK USIA 18+ (HARUS ADA E-TIKET)
7. LANSIA & IBU HAMIL/MENYUSUI DI PRIORITASKAN
8. BUAT IBU HAMIL MOHON BAWA FC SURAT BOLEH VAKSIN DARI DOKTER/BIDAN YG MERAWAT
9. VAKSIN DOSIS 1 + 2 SINOVAC
10. VAKSIN DOSIS 1 + 2 ASTRAZENECA
11. VAKSIN DOSIS 1 + 2 PFIZER

CONTACT PERSON: Jam layanan mulai pukul pk 09.00-15.00 wib [Sabtu/Minggu/tanggal merah (LIBUR)]
1. REREP SUGOTO (0857-9111-1107)
2. YOLA (0813-3341-9892) = KHUSUS UNTUK PENDAFTARAN MODERNA (chat only)
3. NOWO (0812-5266-0087)
4. BUDI HERWANTO ( 0813-3680-4945 )
Sign in to Google to save your progress. Learn more
SAYA HENDAK VAKSIN: *
APAKAH ANDA MEMILIKI KARTU (E-TICKETS) VAKSIN DOSIS 3 DI PEDULI LINDUNGI ? *
Captionless Image
NAMA LENGKAP SESUAI KTP *
NIK *
TANGGAL LAHIR (tanggal - bulan - tahun) *
VAKSIN DOSIS 1 & 2 YANG DIGUNAKAN (KHUSUS PENDAFTAR V3 BOOSTER): *
SAYA AKAN HADIR PADA HARI KAMIS, 14 JULI 2022 UNTUK DI VAKSIN PADA JAM *
SAAT ANDA MENEKAN SUBMIT, MAKA DATA ANDA SECARA OTOMATIS SUDAH KAMI TERIMA DAN “ANDA SUDAH TERDAFTAR". NB: JENIS VAKSIN DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU ATAU MENYESUAIKAN KETERSEDIAAN VAKSIN DI LOKASI                                                                                                                                                             APAKAH ANDA SUDAH MENGERTI? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy