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親子面談申し込みに伴う基本情報の入力
福岡市南区の事業所「はびりすサポートみなみ」です。新規受付を再開致しました。ご予約いただいた面談日より前にご記入いただき、ご送信ください。
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* Indicates required question
以下の全てにあてはまることをご確認下さい
*
週に1回以上、同じ曜日・時間帯に定期的に通うことが出来る
親子通園のため、親のどちらかもしくは同居の親族が来所することが出来る
言語聴覚士・臨床心理士及び公認心理士による個別療育を希望している
事業所まで親もしくは親族などが送迎ができる(親族は、同居の関わりの深い親族のみ)
小学校に就学する前の6歳以下のお子さんである
体調不良のやむ得ない事情を除き、利用予定日に通い続けることができる
Required
STEP1受講確認用キーワード
Your answer
お子様のお名前(ふりがな)
*
例)はびりす 太郎(はびりすたろう)
Your answer
児童の生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
保護者氏名
例:はびりす たろう (父)
*
Your answer
お子様の発達に関して、心配なことや不安なこと、相談したいことをご記入ください
*
Your answer
お子さんの言葉の様子に近いもの
意味のある言葉を話さない
指差しをして教える
意味のないことばをゴニョゴニョという
意味のある言葉を5〜10語話す
意味のある言葉を50以上話す
意味のある言葉を100以上話す
意味のある言葉を2つ以上くっつけて話す「ママ オッタ」、「ワンワンカワイイ」
簡単な内容なら会話ができる
幼稚園の様子を話すなど見聞きした内容を話す
会話をするが内容がずれて返ってくる
おおよそ大人との会話ができる
お子さんの言葉の理解の様子に近いもの
「○○もってきて」というと大体持ってこれる
言われたことは大体わかっている
身の回りにあるものであれば物の名前は大体わかる
周りから言われたことは大体行動ができる
色の名前を聞かれると指をさせる
選択肢 6
いつもうろうろしている
殆どじっと座らない
じっくり一つのもので遊ぶことができず、次々に興味が移る
座る事はできるが、興味がそそられると離席しやすい
ご飯中であれば最後まで座ることができる
着席して20分間以上座ることが出来る
静かに席に座っていることが出来る
電話番号
*
※ご連絡が取りやすい電話番号をご記入下さい
Your answer
メールアドレス
*
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他事業所の利用状況を教えてください
*
児童発達支援センターもしくは児童発達支援事業所に通っている
児童発達支援センターもしくは児童発達支援事業所に通う予定がある
その他の場所で療育や発達相談を受けている
受給者証は既にお持ちですか?
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あり
なし
申請中
わからない
その他、何かご質問等がございましたらご記入ください
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