FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL ESTUDIANTE PARA LAS PRUEBAS COMBINADAS OPCIONALES DE COVID-19

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Padre/Madre/Tutor *

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(MM/DD/YYYY)

YYYY

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Female

Male

Transgender

Race *

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Native Hawaiian and Other Pacific Islander

White

Other Race

Ethnicity *

Hispanic or Latino

Not Hispanic or Latino

Identificación del Estudiante # *

Este es el LASID o el número de almuerzo de su hijo. Es un número de 6 dígitos que comienza con el n. ° 2 (por ejemplo, 293456). Los estudiantes lo usan para iniciar sesión en computadoras.

Escuela *

Nivel de grado: *

Salón principal

(if applicable)

¿Ha sido el estudiante mencionado arriba diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días?: *

Sí

CONSENTIMIENTO *

yo consiento

Firma de padre/madre/tutor: *

Por favor escriba su nombre

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