Pré-inscription au groupe de soutien pour les personnes Autochtones, Noires et de couleur souffrant d'un trouble alimentaire

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Pré-inscription au groupe de soutien pour les personnes Autochtones, Noires et de couleur souffrant d'un trouble alimentaire

Veuillez remplir les champs ci-dessous pour vous inscrire au nouveau groupe de soutien offert par ANEB Québec aux personnes des communautés PANDC souffrant d'un trouble alimentaire. Vos informations seront traitées de manière confidentielle.

Quel est votre prénom et votre nom? *

Quelle est votre date de naissance? *

YYYY

Veuillez indiquer votre numéro de téléphone et préciser s'il est possible de vous laisser un message. *

Veuillez indiquer votre adresse courriel. *

Dans quelle ville demeurez-vous? *

Vous identifiez-vous comme faisant partie d'une communauté PANDC? *

Oui

Non

Si oui, à quelle(s) communauté(s) vous identifiez-vous le mieux ?
*

Noir

Autochtone

Moyen-Orient (Algérie, Égypte, Iran, etc.)

Latino-Américain (Mexique, Colombie, Vénézuela, etc.)

Asie du Sud (Inde, Pakistan, Bangladesh, etc.)

Asie de l'Est (Chine, Japon, Corée, etc.)

Asie du Sud-Est (Philippines, Indonésie, Malaisie, etc.)

Other:

Required

Souffrez-vous actuellement d'un trouble alimentaire, qu'il soit diagnostiqué ou non? *

Oui

Non

"Je comprends que ce formulaire est la première étape de l'inscription au groupe de soutien d'ANEB pour les personnes Autochtones, Noires et de couleur souffrant d'un trouble alimentaire.

J'accepte que l'intervenant.e d'ANEB me contacte par téléphone ou par courriel avant le début du groupe pour une prise de contact pré-groupe."

J'accepte

Je refuse

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