FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BADANIA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zakład Biotechnologii Żywności i Zakład Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku realizują projekt pt. „Wpływ bio produktów z aronii na potencjał antyoksydacyjno/oksydacyjny osób z zaburzeniami metabolicznymi”. Celem projektu jest ocena wpływu spożycia tych produktów na wybrane parametry metaboliczne, między innymi: ciśnienie krwi, poziom glukozy na czczo czy profil lipidowy – w grupie osób zdrowych i z zaburzeniami metabolicznymi.

Osoby uczestniczące w projekcie otrzymają za darmo:
- bio produkty z aronii do spożycia przez 3 miesiące,
- panel badań krwi obejmujący m.in. glukozę i insulinę na czczo, profil lipidowy oraz enzymy wątrobowe,
- profesjonalną analizę składu ciała wraz z omówieniem,
- konsultację dietetyczną,
- krokomierze do pomiaru aktywności fizycznej na czas trwania badania.

Informujemy, że dane zebrane w ramach poniższej ankiety służą jedynie zakwalifikowaniu uczestników do badania i nie będą rozpowszechniane.

Jeśli jest Pani/Pan zainteresowana/ny udziałem w badaniu (jako osoba zdrowa lub chora), prosimy o podanie odpowiedzi na poniższe pytania.

Uzupełnienie formularza zgłoszeniowego zajmie mniej niż 5 minut.

Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej.

Imię i nazwisko *

Miejsce zamieszkania *

Białystok

Okolice Białegostoku

Other:

Adres e-mail *

Numer telefonu do kontaktu *

Wiek *

Aktualna masa ciała (w kilogramach) *

Wzrost (w centymetrach) *

Jakie jest Pani/Pana wykształcenie? *

Podstawowe

Średnie

Wyższe

Do jakiej grupy Pani/Pan należy? *

Uczeń/student

Osoba pracująca

Osoba pracująca i ucząca się/studiująca

Emeryt/rencista

Osoba bezrobotna

Ile minut tygodniowo poświęca Pani/Pan na aktywność fizyczną aerobową (tlenową)?Aktywność aerobowa o małej intensywności, to m.in. spacer, nordic walking, rekreacyjna jazda na rowerze, aerobik, pływanie rekreacyjne. Aktywność aerobowa o dużej intensywności, to m.in. bieganie, szybka jazda na rowerze, intensywne pływanie, gra w piłkę nożną, tenisa. *

Mniej niż 150 minut tygodniowo aktywności o umiarkowanej intensywności lub mniej niż 75 minut tygodniowo aktywności o dużej intensywności.

150-300 minut tygodniowo aktywności o umiarkowanej intensywności lub 75-150 minut tygodniowo aktywności o dużej intensywności lub połączenie tych dwóch aktywności.

Więcej niż 300 minut tygodniowo aktywności o umiarkowanej intensywności lub więcej niż 150 minut tygodniowo aktywności o dużej intensywności lub połączenie tych dwóch aktywności.

Czy poza wyżej wymienioną aktywnością aerobową występuje u Pani/Pana trening siłowy (oporowy)? Przykładami treningów siłowych są m.in. podnoszenie ciężarów, ćwiczenia z taśmami oporowymi, kalistenika z zastosowaniem masy ciała jako oporu. *

Tak, raz w tygodniu.

Tak, 2 razy w tygodniu.

Tak, częściej niż 2 razy w tygodniu.

Nie występuje.

Czy na coś Pani/Pan obecnie choruje? *

Tak

Nie

Jeśli tak, to proszę zaznaczyć, które z poniższych zaburzeń lub chorób u Pani/Pana występują. Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

Cukrzyca

Insulinooporność

Choroby tarczycy

Nadciśnienie tętnicze

Miażdżyca

Zespół Policystycznych Jajników

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)

Zespół jelita drażliwego (IBS)

Refluks żołądkowo-przełykowy

Choroba wrzodowa żołądka

Other:

Czy przyjmuje Pani/Pan jakieś leki? *

Tak

Nie

Other:

Jeśli tak, to proszę wymienić jakie, podając nazwę handlową.

Czy przyjmuje Pani/Pan suplementy? *

Tak

Nie

Jeśli tak, to proszę wymienić jakie, podając nazwę handlową.

Czy lubi Pani/Pan produkty z aronii? *

Tak

Nie

Nigdy nie próbowałam/łem

Miejsce na Pani/Pana ewentualne uwagi/komentarz.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms