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【個人会員登録情報の変更】依頼フォーム
会員登録情報の変更を行うためのフォームです。
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【個人正会員】 1)医療機関勤務者 (3,000円/年に減免)
【個人正会員】 2)医療機関勤務者以外(13,000円/年)
【個人賛助会員】 3)全ての方 (8,000円/年)
お名前(漢字)
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お名前(フリガナ)
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勤務先の施設名
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勤務先の部署名・役職名
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勤務先の郵便番号(ハイフン無し)
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勤務先の住所(都道府県をご選択ください)
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青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
勤務先の住所(市区町村からご記入下さい)
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勤務先TEL(ハイフン無し)
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勤務先FAX(ハイフン無し)
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メールアドレス ※自宅のアドレスでも登録できます。(携帯のアドレスは不可)
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医師事務作業補助体制加算の届出区分 (実務者以外の方は入力不要)
Choose
対象外
1-15:1
2-15:1
1-20:1
2-20:1
1-25:1
2-25:1
1-30:1
2-30:1
1-40:1
2-40:1
1-50:1
2-50:1
1-75:1
2-75:1
1-100:1
2-100:1
郵便物の送付先郵便番号(ハイフン無し)
(※送付先が勤務先以外を希望する方)
Your answer
郵便物の送付先住所
(※送付先が勤務先以外を希望する方)
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郵便物の送付先電話番号(ハイフン無し)
(※送付先が勤務先以外を希望する方)
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今回変更する項目
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お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
勤務先の施設名
勤務先の部署名・役職名
勤務先の郵便番号、住所
勤務先TELまたはFAX
メールアドレス
医師事務作業補助体制加算の届出区分 (実務者以外の方は入力不要)
郵便物の送付先郵便番号(※送付先が勤務先以外を希望する方)
郵便物の送付先住所(※送付先が勤務先以外を希望する方)
郵便物の送付先電話番号(※送付先が勤務先以外を希望する方)
わからない
Required
備考
備考 (実務者の方は、業務内容を簡潔にお書き下さい。医師の方は、診療科をご入力下さい。)
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