聯新國際醫院提供莫德納疫苗予桃園南區之第一線醫事人員登記施打(懷孕醫事人員專用)
1.依桃園市鄭文燦市長於2021/6/14 桃園市防疫記者會中指示,本院承接桃園市南區第一類懷孕中之醫事人員莫德納疫苗施打之業務,請您協助填寫以下資料,以備本院進行名冊建立與後續疫苗施打通知。
2.本次報名截止日期為6月16日。
3.施打名額依聯新國際醫院疫苗存量及預約登記先後次序決定,預約成功者將於6月17日前通知施打日期。
4.疫苗施打當天需攜帶醫事人員執業執照、健保卡、孕婦健康手冊。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
執業地區(ex:中壢區&平鎮區&龍潭區...) *
機構或診所名稱 *
姓名 *
身分證字號 *
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
聯絡電話(手機) *
地址 *
職稱(藥師、檢驗師、放射師......) *
執業執照號碼 *
懷孕週數 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy