110學年下學期校園生活問卷調查表
親愛的同學你好：
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。
                                                                                                                                   校長黃明智謹啟

你/妳的姓名 *
你/妳的性別 *
就讀國中幾年級 *
就讀班級（如：七年一班，就填答701） *
1. 過去6個月內，我曾經被同學毆打。 *
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品。 *
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠。 *
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅。 *
5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷。 *
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害。 *
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為。 *
8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選，如果沒有請不用填答)。
9.續第8題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，請寫下他們的姓名與發生日期（如果沒有或不記得發生的日期，請不用作答）。
謝謝您的耐心填答，希望您在學校的每一天都能開開心心上學，學生事務處關心您!
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