Luik A: Aansluitingskaart
Uw inschrijving bestaat uit drie delen: de aansluitingskaart, een verklaring i.v.m. het preventief sportmedisch onderzoek en een medische fiche.

Velden met een asterisk zijn verplicht.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam *
Voornaam *
Geslacht *
Nationaliteit *
Geboorteplaats *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat *
Nr / Bus
*
Gemeente
*
Postcode
*
Telefoon / GSM ouders (indien minderjarig)
Telefoon / GSM atleet
E-mail ouders (indien minderjarig)
E-mail atleet
Ziekenfonds
*
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van de statuten en reglementen van de Vlaamse Atletiekliga en ze na te leven. (A)
Voor minderjarige personen dienen de vader, moeder of voogd te tekenen of mede te ondertekenen (B).
Alle onvolledige, onjuiste, niet overeenstemmende, doorschapte of overschreven kaarten zijn nietig.
Door het ondertekenen van deze aansluitingskaart verklaart ondergetekende zich vrijwillig aan te sluiten bij ACA vzw.
*
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy