JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
カウンセリングお申し込みフォーム
こちらは、フラクタル心理学講師 澤さなえのカウンセリングお申込フォームです。
現在設定している日時
では、ご都合がつかない方はこちらのフォームをご利用ください。
ご希望の日程を第１～３希望までご記入ください。
念のため、ご希望の時間帯は、可能な時間をすべてご記入いただくようにお願いいたします。
日程調整後に、決定内容をご案内させて頂きます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（よみ）
*
例：澤早苗（さわさなえ）
Your answer
電話番号
*
当日、緊急の連絡が取れる番号をご記入ください。
Your answer
ご希望のコース
*
90分コース（zoom）25,000円
90分コース（対面）25,000円
3カ月継続コース(zoom)（1カ月目・2か月目90分／3カ月目60分）65,000円
フォローカウンセリング（zoom）60分 15,000円 ※対象：90分コース・継続コースを3カ月以内に受けた方のみ
受講生専用：フォローセッション（zoom）60分 15,000円 ※対象：澤担当の講座受講後、2カ月以内の方のみ
対面講座をご希望の方は、ご希望の地域をご記入ください
例：新大阪駅周辺の会場希望。／ 自宅が京都市内なので京都会場希望。 など
Your answer
第１希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
第１希望日のご希望の時間帯
*
例：10:00～15:00
Your answer
第２希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
第２希望日のご希望の時間帯
*
例：10:00～12:00、13:00～14:00
Your answer
第３希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
第３希望日のご希望の時間帯
*
例：9:00～12:00、20時以降
Your answer
フラクタル心理学 受講履歴
受講履歴あり（2時間のミニ講座なども含む）
受講履歴なし
フラクタル心理カウンセリングは受けたことがある
フラクタル心理学関連の書籍や動画・ブログ等を見たことがある
家族・友人などからの紹介
ほとんどフラクタル心理学については知らない
Other:
Clear selection
カウンセリング規約にご同意の上、お申し込みください
*
ＨＰ（
https://bit.ly/3n9f53d
）内容をご確認の上、お申し込みください。
同意します
その他、補足事項・ご質問等ございましたら、こちらにご記入ください。
Your answer
お申込みありがとうございました。
今回のお申込内容のご確認のために自動返信メールを送信いたします。
その後、
改めて、ご要望内容を確認し、決定事項についてのご案内メールをお送りいたします
ので、しばらくお待ちください。
今回、ご記入いただいたご要望にお応えできない場合、別途日程をご提案させて頂く場合もございますので、ご了承ください。
（48時間以内にご案内メールが届かない場合は、お手数ですが、
LINE
または、sawa.sanae@gmail.com へご連絡頂きますようお願い致します）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
