JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Trais Des Ermites (Run & Walk & Canicross)
Tijdstip van evenement: 29 januari 2022
Adres van evenement: Poletsestraat 59 9690 Kluisbergen
Neem contact met ons op via
info@diasports.be
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Achternaam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Straatnaam
*
Your answer
Huisnummer/Bus
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Gemeente/Stad
*
Your answer
Geboortedatum (gewoon invullen)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Loopclub
Your answer
Afstand
*
10 km (15 Euro)
15 km (20 Euro)
30 km (30 Euro)
Ik maak gebruik van een overboeking van een vorig evenement. (E-mail naar
info@diaports.be
)
Ik zal bovenvermelde afstand:
*
Lopen
Wandelen
Canicross
Ik heb diabetes en wil eveneens opgenomen worden in de bijkomende ranking 'Diabeast'.
*
Ja
Nee, ik heb geen diabetes
Ja, maar ik wil niet opgenomen worden in deze bijkomende ranking.
Ik stort het inschrijvingsgeld op rekening van: Diasports vzw - BE61 0018 7093 7717 - BIC GEBABEBB - met vermelding: TDE2022 - Naam - Afstand
*
Ja meteen
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
