ダイヤモンド(DV被害者)の会　参加登録書
この度はダイヤモンドの会(DV被害者の会)にご登録いただきましてありがとうございます。
以下にご記入の上、参加希望日の前日までに、お振込みをお願いいたします。
参加費：1,000円　（前払いでお願いしております。）
振込先：横浜銀行　新横浜支店　普通：6226080　特定非営利活動法人　女性・人権支援センター　ステップ
振込手数料は、ご負担をお願いいたします。
この登録書は、初回のみ送信してください。
＊被害者の会は、事前に個人面談（又は個人面談予約済）を受けていただいております。個人面談（又は個人面談予約済）を受けていない方は、被害者の会に参加することはできませんので、ご了承ください。
個人面談は、お電話のみの受付となっております。詳しくはHPをご覧ください。
個人情報はステップ内で管理されておりますので、外部に漏れることは一切ございません。ご安心ください。
他、お問合せは、step-zoom@c09.itscom.net　松本までご連絡ください。
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あなたの面談日・面談する担当者を教えてください。 *
面談がこれからの方は、予定として記載してください。（面談（面談予定）を受けずに被害者の会への参加はできません。
お名前（漢字）・年齢 *
お名前（漢字）と年齢をご記入ください。例：ステップ華子（50歳）
お名前（フリガナ） *
お名前の読み方をご記入ください。例：ステップ　ハナコ
居住地 *
県・市までご記入ください。
メールアドレス1（PC） *
メールアドレスが2つない場合、同じものをご記入ください。アドレスは再確認してお間違えのないよう、お願いします。
メールアドレス2（スマホ・タブレット他） *
メールアドレスが2つない場合、同じものをご記入ください。アドレスは再確認してお間違えのないよう、お願いします。
電話番号 *
番号の間にハイフンを入れてください。例：090-1111-2222
パートナーのお名前（フリガナ） *
パートナーのお名前とフリガナをご記入ください。例：ステップ三郎（ステップ　サブロウ）
パートナーはプログラムに参加していますか？ *
現在の状況 *
お子さんについて *
お子さんがいらっしゃる方は、人数、性別、年齢をご記入ください。
いない場合は、なしとお書きください。
例：3人、女4歳、男2歳、女5カ月
ステップをどこでお知りになりましたか？ *
ステップを知ったきっかけを下記より選んでください。
Required
パートナーにされたこと *
パートナーにされたことを、簡単にお書きください。
参加方法 *
当面の間、オンラインのみの開催となります。ご了承ください。
オンライン参加時の接続機器 *
オンライン参加時の接続機器をお知らせください。複数チェック可
Required
ダイヤモンドの会に期待すること *
この会に参加してどうなりたいか、またどんなことを学びたいか、などご記入ください。
ご質問・ご要望・ご意見

ご質問、ご要望、ご意見などございましたら、お書きください。
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