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Notificação Reação Adversa
NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
CONFIDENCIAL
Preencha o maior número de informações possível, ainda que seja desconhecida parte das informações.Qualquer dúvida no preenchimento, favor acessar
https://www.unifal-mg.edu.br/cefal/
ou e-mail para
centrodefarmacovigilancia@gmail.com
.
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I - DADOS DO PACIENTE
Nome
*
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Nome (Somente Inicias Ex. MAR para Maria Aparecida Ribeiro)
*
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Data de nascimento
*
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Idade no momento do evento (reação adversa)
*
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Sexo
*
Feminino
Masculino
Peso (Kg)
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Altura (cm)
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País
*
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Município de residência do paciente
*
Your answer
Hospitalizado
Sim
Não
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Número do prontuário
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Problemas de saúde e antecedentes pessoais
Citar as doenças que possui e/ou estão em tratamento e antecedentes pessoais (Gravidez, tabagismo, alcoolismo, etc.)
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E-mail do paciente
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Telefone do paciente
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II - SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA
Medicamentos/Nome Comercial ou Genérico
*
Cite o(s) medicamento(s) suspeito(s) de causar a Reação Adversa
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Data de início do tratamento
*
Your answer
Continuação do tratamento
*
Continua ou parou com o tratamento
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Lote
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Data de validade
Your answer
O medicamento/produto apresenta alterações (mudou a cor, aparência, rachaduras, etc)?
*
Your answer
Indústria
*
Indústria fabricante do medicamento. Exemplos: Medley, Bayer, Eurofarma, EMS, Ache
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Descreva a Reação Adversa
*
De cada um dos medicamentos citados acima
Your answer
Data de início da Reação Adversa
*
De cada um dos medicamentos citados acima
Your answer
Data de fim da Reação Adversa
*
De cada um dos medicamentos citados acima ou cite se a reação continua.
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Houve sequelas
Sim
Não
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Houve comunicação à indústria (carta, email ou telefone) sobre o ocorrido?
*
Sim
Não
A reação desapareceu ou melhorou após a retirada ou diminuição da dose do medicamento?
Sim
Não
Não se aplica ou desconhecido
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O evento reapareceu após reintrodução do medicamento?
Sim
Não
Não se aplica ou desconhecido
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Faz uso de outros medicamentos?
*
Cite os medicamentos em uso conjunto além do(s) suspeito(s)
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Outras observações
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III - DADOS DO NOTIFICADOR
Dados da pessoa que está preenchendo a ficha
Nome
*
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Data da notificação
*
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E-mail
*
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Profissional
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Endereço
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