Badanie kliniczne DIAMEND

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dziękujemy za zainteresowanie udziałem w badaniu klinicznym!

Jeżeli chce Pan/Pani sprawdzić, czy spełnia podstawowe kryteria badania, prosimy o wypełnienie poniższego formularza.

Z osobami, które mają szanse być włączone do badania skontaktujemy się telefonicznie i zaprosimy je na wizytę kwalifikacyjną.

Imię pacjenta *

telefon kontaktowy *

Wiek *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Jestem chory na cukrzycę typu 1 lub 2 *

TAK

NIE

nie wiem czy mam cukrzycę

Other:

Mam ranę w obrębie stopy lub kostki *

TAK

NIE

Other:

Proszę podać, ile miesięcy temu pojawiła się ta rana *

Oceniam wielkość mojej rany na

0-10 cm2

10-15 cm2

powyżej 15 cm2

Other:

Clear selection

Byłem/byłam poddany zabiegowi rewaskularyzacji *

Tak, w ciągu ostatnich trzech miesięcy

Tak, ale było to dawniej niż 3 miesiące temu

Nie miałem/am takiego zabiegu

Nie wiem co to za zabieg

Czekam na taki zabieg

Other:

Mam zaburzenia czucia na nodze, gdzie występuje rana *

Tak

Nie

Nie jestem pewien/pewna

Other:

Dotyczy kobiet: *

Jestem w ciąży

Nie jestem w ciąży, ale planuję w najbliższym czasie

Nie jestem w ciąży i nie planuję tego w najbliższym czasie

Nie jestem w ciąży, ale karmię piersią

To pytanie mnie nie dotyczy

Other:

Brałem/am w ostatnim czasie udział w innym badaniu klinicznym *

TAK

NIE

Other:

Stosowano na mojej ranie którąś z poniższych terapii: (można wybrać kilka odpowiedzi) *

czynniki wzrostu

substytuty skóry

przeszczep

produkty kolagenowe

osocze bogatopłytkowe

produkty krwiopochodne

tlenoterapię

komorę hiperbaryczną

miejscowe steroidy

nie wiem czy leczono mnie powyższymi metodami

Other:

Required

Wygląd mojej rany opisałbym/opisałabym: (można wybrać kilka odpowiedzi) *

jest dość płytka i powierzchowna

jest głęboka

pojawiają się czarne martwicze fragmenty tkanek

cieknie z niej ropa

pokryta jest zieloną mazią

widać w niej odkryte fragmenty kości

cieknie z niej przezroczysty płyn

jest mocno czerwona

często krwawi

Other:

Required

Mam stwierdzoną niestabilną deformacje Charcota *

TAK

NIE

nie wiem

Other:

Choruję lub chorowałem/am na nowotwór *

TAK, jestem w trakcie leczenia

TAK, ale leczenie już zakończono

NIE

Other:

Jestem poddawany/a hemodializie *

TAK

NIE

Other:

Choruję lub chorowałem/am w przeszłości na wirusowe zapalenie wątroby typu B luc C *

TAK

NIE

Nie wiem

Other:

Mam pozytywny wynik na obecność wirusa HIV (jeśli nie chcesz, nie musisz odpowiadać teraz na to pytanie, możesz nam powiedzieć o tym osobiście)

TAK

NIE

Other:

Clear selection

Mam zaplanowane lub oczekuję na termin operacji (jakiejkolwiek) *

TAK

NIe

Other:

Przeszedłem/przeszłam zawał mięśnia sercowego w ostatnim czasie *

TAK

NIE

nie wiem

Other:

Jeżeli to możliwe, proszę załączyć zdjęcie rany, ułatwi nam to diagnozę

Jeżeli chciałby Pan/chciałaby Pani jeszcze o czymś nas poinformować odnośnie Twojego stanu zdrowia lub rany, możesz to napisać poniżej.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms