CEMPO:
Estimado padre de familia (o apoderado), a través de esta ficha de pre-inscripción podremos obtener los datos necesarios para contactarlo y derivar a su(s) hijo(s) o hija(s) con el profesional adecuado que definirá los talleres virtuales más idóneos para el menor dentro del Centro de Empoderamiento, CEMPO.

Por favor responda todas las preguntas y nos pondremos en contacto con usted a la brevedad posible.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MENOR DE EDAD *
DNI DEL MENOR DE EDAD *
FECHA DE NACIMIENTO DEL MENOR DE EDAD *
MM
/
DD
/
YYYY
CORREO ELECTRONICO DEL MENOR DE EDAD *
LUGAR DE ATENCION DEL MENOR DE EDAD *
DEPARTAMENTO *
PROVINCIA *
DISTRITO *
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE O TUTOR *
DNI DEL PADRE O TUTOR *
NUMERO DE TELEFONO FIJO O CELULAR DEL PADRE O TUTOR *
CORREO DEL PADRE O TUTOR *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy