CWE Intake Form (Español)
Gracias por inscribirse en la clase HICT. Por favor complete las preguntas a continuación. Estamos obligados a recolectar información demográfica para mantener nuestras becas que nos permiten operar los programas gratuitamente. Note que esta información demográfica no se venderá ni se entregará a terceros de ninguna manera.

La clase se llevará a cabo en línea los días 5 y 6 de marzo de 9:00 AM a 2:00 PM. Recibirá información por email sobre cómo asistir.
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Nombre *
Apellido *
Correo Electrónico *
Fecha de nacimiento *
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Opcional
Fecha de Inicio del Programa *
Este es el primer día de clases. Si no lo sabe, escriba “desconocido”
Dirección de Correo *
 Incluya apartamento, ciudad, estado, y código postal
Número de teléfono *
Género *
Raza *
Identidad Étnica *
País de origen *
Fecha de Asentamiento en los EE.UU *
Estimado o si nació en los EE. UU escriba “EE. UU”
Inmigrante *
Refugiado *
Estado de Empleo *
Compañía donde Trabaja
Puesto de Trabajo
Salario
Promedio de horas trabajadas semanalmente
Ubicación de trabajo
Estado Civil *
¿Cuántos adultos viven en la casa? *
¿Cuántos niños (menores de 18 años) hay en la casa? *
Ingreso anual del hogar *
Asistencia Publica *
Required
Si está colectando asistencia pública, ¿cuál es su número de caso?
¿Está colectando beneficios de seguro de desempleo? *
¿Cuál es su nivel más alto de educación? *
¿Es usted o su familia miembro de un sindicato? *
¿Si usted o un miembro de su familia pertenece a un sindicato, incluya su afiliación sindical e información local?
¿Cómo escuchó sobre esta clase? *
¿Cuáles son sus metas como trabajador/a? *
Escriba su nombre que sirva como firma electrónica *
Por favor escriba la fecha de hoy *
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