【専攻医用】医師会入会申込フォーム(山口県版)
  • 本フォームは専攻医の方専用です。
  • 臨床研修医の方は こちら へ移動してください。
  • 本フォームにご入力いただきましたら、後日、入力内容を記載した入会申込書を送付いたします。入会申込書が届きましたら、自署押印のうえご返送ください。
  • 本フォームにご入力いただいただけでは入会完了とはなりませんので、予めご了承ください。
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氏名 *
氏名 (ふりがな) *
入会希望日
・希望日がない方は本日の日付を記入してください。
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性別 *
専門研修プログラム基幹施設および領域
現在の勤務先ではなく登録されたプログラムの基幹施設を選択してください。
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自宅住所 *
自宅・携帯電話番号 *
卒業大学 *
大学卒業 年月   (例2023/03)
・医学部卒業後5年目までの方は会費が減免されます。
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医師免許取得 年月日 *
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医籍登録番号 *
診療科名
・本人が担当している診療科名を主なものから順に選び番号を記入してください。
・番号と番号の間は、カンマ(,)で区切ってください。
・該当する診療科が選択肢にない場合は最も近い診療科の番号を記入してください。

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所属学会
・日本医学会分科会のなかで所属している学会(4つまで)を選び番号を記入してください。
・番号と番号の間は、カンマ(,)で区切ってください。
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主な職歴
例 ●年●月~●年●月 ●●病院 臨床研修医
  ●年●月~●年●月 ●●病院 ●●科
  ●年●月~現在 ●●病院 ●●科
日本医師会医師賠償責任保険への加入
加入される方は日医会費(保険料含む)をご負担いただきます。
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会費について
郡市医師会、山口県医師会、日本医師会それぞれに会費がございます。不明な点がございましたら、ご記入ください。
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