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2024年度 駐車場使用許可申請書(web申請)
申請者は、帯広畜産大学構内交通規制実施規程(※)を遵守し、
下記事項を確認・承諾のうえ、申請を行ってください。
1.指定外駐車、路上駐車等の駐車違反をしないこと
2.外来駐車場駐車、指定場所以外への駐車、路上駐車等の違反をした場合は、
車両の強制移動に同意し、
移動に伴う諸費用を負担すること
3.移動に際し車両に損傷を受けた場合でも、大学の責任は一切問わないこと
4.駐車場内での事故等の責任についても、大学の責任は一切問わないこと
5.学生支援課が主催する交通安全講習会を受講すること
6.申請内容に偽りがないこと
※規程は「学生生活のしおり」に掲載されています。
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* Indicates required question
申請・誓約者(ふりがな)
*
入力例:畜大太郎(ちくだいたろう)
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学籍番号
*
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申請日
*
MM
/
DD
/
YYYY
申請者区分
*
共同獣医学課程
畜産科学課程
別科
大学院
研究生
Other:
申請理由
*
通勤及び通学の距離が正門から片道1キロメートル未満 ※ここに☑を付けた方は、必ずその他の欄に具体的な申請理由を記載してください
通勤及び通学の距離が正門から片道1キロメートル以上
国際交流会館入居者
Other:
Required
研究室等
Your answer
住所(アパート名・部屋番号まで必ず入力してください)
*
Your answer
大学との距離
*
片道1キロメートル未満
片道1~5キロメートル
片道5~10キロメートル
片道10~20キロメートル
片道20~30キロメートル
片道30キロメートル以上
使用頻度
*
週に1回
週に2.3回程度
週に4.5回程度
毎日
電話番号(連絡が取れるもの)
*
Your answer
メールアドレス(連絡が取れるもの)
*
Your answer
自動車の車名(メーカー名)(例:ノート(日産))
*
Your answer
自動車の色
*
Your answer
車両登録番号(例:帯広〇〇あ〇〇-〇〇)
*
Your answer
車台番号(車検証記載のもの)
*
Your answer
希望駐車場(第1希望)
*
A
B
C ※1キロメートル未満の学生は不可
E ※産業動物所属生のみ
国再交流会館※入居者のみ
希望駐車場(第2希望)
*
A
B
C ※1キロメートル未満の学生は不可
E ※産業動物所属生のみ
希望駐車場(第3希望)
A
B
C ※1キロメートル未満の学生は不可
E ※産業動物所属生のみ
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主要使用建物
*
総合研究棟Ⅰ号館
総合研究棟Ⅱ号館
総合研究棟Ⅲ号館
総合研究棟Ⅳ号館
産業動物臨床棟
Other:
備考
Your answer
任意保険の有無
*
申請を行っている車両が自賠責保険の他に「対人対物賠償無制限」の任意保険に加入しているかを確認してください。なお、加入していない場合は、大学生協でも加入を斡旋しています。
加入している
加入していない
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