Pré Inscrição  - Programas Viver Bem
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NOME COMPLETO *
DATA DE NASCIMENTO *
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GÊNERO *
CELULAR *
Carteirinha nº *
E-mail *
Peso *
Altura *
IMC *
Você está gestante? *
Tem diabetes? *
Tem hipertensão (pressão alta)? *
Já teve infarto e/ou AVC (derrame)? *
Tem algum problema respiratório? *
Se SIM, qual problema respiratório possui? *
Nos últimos 6 meses sentiu alguma dor presistente? *
Se SIM, em qual região. *
Em qual período a dor persiste? *
Required
Qual o sintoma de manifestação da dor? *
Required
Qual a sua intensidade de dor de 0 a 10? Sendo, 0 (ausência de dor), 1 a 2 (dor leve), 3 a 7 (dor moderada) e 8 a 10 (dor intensa). *
A dor interfere na realização da atividade de vida prática? Ex: trabalhar/limpar a casa/etc) *
Required
Seu colesterol ou triglicérides é alto? *
Faz uso de bebida alcoólica? *
Fuma? *
Pratica alguma atividade física? *
Nas duas últimas semanas, com que frequência você se sentiu triste, deprimido ou sem esperança?
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Nas duas últimas semanas, com que frequência você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer suas atividades? *
Em geral, você diria que sua saúde  está:
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QUAL PROGRAMA DESEJA SE INSCREVER? *
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