Kampinschrijving 2019
Dit is het inschrijvingsformulier voor de meisjes van Chiro Onze-Lieve-Vrouw. Wij gaan op kamp van 1 tot 11 augustus 2019
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Identiteit van uw dochter:
Voornaam *
Achternaam *
Afdeling *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (straat + huisnummer) *
Gemeente/stad *
Postcode *
Gsm-nummer waarop iemand van het gezin bereikt kan worden *
Gsm-nummer van contactpersoon in geval van nood
Ik geef toestemming aan de leiding om deze gegevens te bewaren tot en met 11 augustus 2019 en indien nodig door te sturen naar een dokter: *
Clear selection
Ik geef toestemming om mijn kind te fotograferen op kamp. Foto's waar uw kind opstaat kunnen later op de website van de chiro worden gezet. *
Clear selection
Medische gegevens:
Gelieve onderstaande vragen  zo volledig mogelijk in te vullen. De medische fiche wordt ook nog eens overlopen bij het binnenbrengen van de valiezen.
Naam huisarts *
Telefoonnummer huisarts *
Lijdt uw kind aan een bepaalde ziekte? Zo ja, welke en dient hiervoor bepaalde medicatie genomen te worden? Gelieve zo precies mogelijk te antwoorden, zo kan de leiding hier rekening mee houden op kamp. Bepaalde ziektes kunnen zijn: suikerziekte, astma, hartkwaal, epilepsie, reuma, huidaandoening, allergie voor iets, hooikoorts... *
Heeft uw kind de basisvaccinaties van Kind & Gezin gekregen? (polio-difterie-tetanus-kinkhoest-Hib-hepatitis B) *
Wanneer heeft uw kind haar laatste inenting tegen Tetanus (klem) gekregen? *
Is uw kind snel moe? *
Kan uw kind deelnemen aan sport? *
Kan uw kind zwemmen? *
Moet uw kind 's nachts wakker gemaakt worden om naar het toilet te gaan? *
Mogen wij uw dochter in geval van koorts of pijn een aangepaste dosis Paracetamol toedienen? *
Mogen wij uw dochter in geval van diarree een aangepaste dosis Imodium toedienen? *
Gewicht van uw kind (tot 12 jaar)
Eet uw kind op kamp: *
Zijn er nog andere inlichtingen waarvan de leiding op de hoogte moet zijn?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms