RICHIESTA TESSERA AICS MOTOCICLISMO 2022 con integrativa A1 MOTOTURISMO attraverso Motoclub Lamura Moto Organization asd

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CHIEDE di essere ammesso in qualità di socio al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD per l'anno 2022 ( scadenza 31/12 ) , CONTESTUALMENTE richiede l'emissione di n°1 tessera associativa AICS con Integrazione A1 Mototurismo che consente la partecipazione del socio alle attivita’ di MOTOTURISMO organizzate da sodalizi affiliati all’ Aics previo nulla osta Aics Motociclismo. COPERTURE ASSICURATIVE Morte: euro 80.000Invalidita’ Permanente : euro 80.000Franchigia : 4% rimborsi secondo tabella ministeriale ( L.289/2002) Diaria da ricovero : 10 euro ( max 30 gg franchigia 5 gg )Diaria da gesso : forfait euro 200 per Frattura ossea radiologicamente accertata Rimborso spese mediche : euro 3000 ( franchigia 150 euro ). Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti del Motoclub e dell' AICS e di accettarli e rispettarli integralmente. *

accetto e sottoscrivo

NOTA: Per poter partecipare alle attivita' di Mototurismo dell'associazione quali , a titolo esemplificativo e non esaustivo, Mototour su strade asfaltate o a fondo naturale purché riconosciute dal codice della strada e/o corsi di formazione , E' NECESSARIO INVIARE ALLA MAIL motociclismo@aics.it certificato medico di sana e robusta costituzione in corso di validità' ( medico di base ) - IN CASO DI NON INVIO DELLA VISITA MEDICA il socio potra' comunque concludere la procedura di tesseramento potendo pero' praticare esclusivamente attivita' di Mototurismo esclusivamente su asfalto e/o corsi di formazione . *

invio il certificato

NON INVIO IL CERTIFICATO

COSTI TESSERAMENTO 2022 : costo tessera AICS MOTOCICLISMO 2022 + integrazione A1 MOTOTURISMO ( validità 31/12) compresa iscrizione annuale al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD totale euro 21 . Nel caso il socio richiedesse la spedizione della tessera a domicilio tramite corriere espresso SDA (presso l'indirizzo indicato in questo form) aggiungere contributo spese di spedizione pari a 7 euro .

MODALITA' DI PAGAMENTO : 1) PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO BANCARIO iban IBAN IT78Z0623020401000015068163 INTESTATO A: MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD causale : TESSERA AICS MOTOTUR A1 2022 + nominativo socio - SPEDIRE MAIL CON COPIA BONIFICO A: motociclismo@aics.it *

pagamento con Bonifico Bancario euro 21

pagamento con Bonifico Bancario euro 28 ( con spedizione tramite SDA )

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Art.13 del GDPR 2016/697/UE . Ai sensi dell’ Art.13 del GDPR 2016/697/UE – Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali e sucessive modifiche o integrazioni , il sottoscritto dichiara di essere stato informato che i suoi dati personali acquisiti tramite il presente modulo saranno trattati dal motoclub Lamura Moto organization asd e da AICS MOTOCICLISMO con l’ausilio di mezzi elettronici per finalita’ riguardanti l’esecuzione degli obblighi derivanti dalla presente richiesta. *

DO IL CONSENSO

NEGO IL CONSENSO ( in tal caso la procedura di iscrizione NON potra' essere perfezionata )

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