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豊中市若者支援総合相談窓口 相談申込みフォーム
◎15歳からおおむね39歳
の方、
もしくはそのご家族・支援者の方のご相談を受付けています
。
※但し中学校在学中の方につきましては、下記へのご相談をご案内しております。
『豊中市不登校相談窓口』
/
『豊中市教育センター』
※まずは上記の窓口にご相談ください。更にご不明の点などありましたら当窓口にご相談ください。
◎お問合せは
info@career-bridge.net まで
◎
豊中市若者支援総合相談窓口
は豊中市から受託し、一般社団法人キャリアブリッジが運営しています。
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* Indicates required question
①：相談される方との関係
*
ご本人
ご家族
知人・友人
支援機関・教育関連・団体等
その他（「近況など」欄に入力ください）
②：お名前
*
Your answer
③：ふりがな
*
Your answer
④：メールアドレス
*
ご記入いただいたアドレス宛に受付完了メールを自動送信致しております。（後日、改めてご案内を送らせていただきます。）
Your answer
⑤：連絡のつく電話番号
*
Your answer
⑥：お住まい
*
豊中市
豊中市以外
【⑥で「豊中市以外」を選んだ方へ】ご相談されたいご本人の、在学・在勤先はどちらにありますか？
現在、学校や会社に在籍していない状態
豊中市内に、在学・在勤（不登校や休職中でも、在籍していたらこちらをチェックしてください）
豊中市外に、在学・在勤（不登校や休職中でも、在籍していたらこちらをチェックしてください）
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⑦：相談されたいご本人の年齢
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40歳以上
⑧：相談されたいご本人の状況（複数回答可）
*
学校・会社・団体など、今はどこにも所属していない
高校生（不登校や休学中の場合も、☑してください）
専門学校・短大・大学・大学院生（不登校や休学中の場合も、☑してください）
会社員（休職中の場合も、☑してください）
アルバイト（休んでいても、☑してください）
その他
Required
【⑧で「その他」と回答された方へ】差支えなければ状況を簡単に教えていただけますか？
Your answer
⑨：相談内容で当てはまるものをお選びください（複数回答可）
*
不登校（不登校ぎみ＋不登校状態→両方含む）
ひきこもり（ひきこもりぎみ＋ひきこもり状態→両方含む）
中退・卒業後、進路未決定状態
家族や親族関連
子供との関わり方
障害、もしくは障害の可能性
医療関連
アルバイトや就労関連
その他
Required
【⑨で「その他」を選んだ方へ】相談を希望される内容はどんな事ですか？
Your answer
⑩：現在、どこか他の相談支援機関を利用していますか？
*
はい
いいえ
不明
【⑩で“1,はい” を選ばれた方へ】差支えなければ利用機関名をご記入下さい。
Your answer
⑪：相談希望日 → 1週間後以降の 火～土曜日(祝日年末年始を除く) でご希望をお聞かせください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
⑫：初回相談当日の同席予定の人数をお選びください。（当日変更になっても大丈夫です）
*
１名
２名
３名
４名以上
⑬：初回相談当日に同席予定の方をお選びください。（複数回答可。変更になっても大丈夫です）
*
本人
父
母
兄弟姉妹
親族・知人・友人
関係者（教育関係・支援機関等）
Other:
Required
⑭：その他、近況や相談したい事、質問したい事など、ご自由にどうぞ。
Your answer
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