Raccolta dati Corso Istruttori 1° livello
 Modulo iscrizione al Corso di Istruttore di Rally-O 1° livello, che si terrà a partire dal 12 settembre 2024

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
II corso ha un costo di 450 euro, di cui 350 euro saranno versati alla FISC e 100 euro saranno versati direttamente all'istruttore con il quale verrà svolta la parte pratica in campo.

Puoi versare alla FISC un anticipo di 50 euro al momento della iscrizione e il saldo di 300 euro entro una settimana prima dell'inizio del corso, oppure pagare subito l'intera quota di 350 euro.
Esegui le operazioni nell'ordine indicato: 
1. Compila il modulo
2. Esegui la stampa
3. Invialo online
4. Firma il modulo stampato nell'apposito spazio
5. Invia tramite email la copia firmata a info@sportcinofili.it e in cc a rallyo.fisc@gmail.com unitamente alla copia di ricevuta del pagamento da effettuarsi tramite Carta di Credito, Paypal o Bonifico al conto corrente bancario intestato a “ASSOCIAZIONE PER LO SPORT E FORMAZIONE ASD”  – IBAN IT47F0623032620000015234853
Nome *
Cognome *
Luogo di nascita (città e provincia) *
Data di nascita (gg/mm/aaaa) *
Comune di residenza *
Provincia del comune di residenza *
CAP Comune di residenza *
Indirizzo di residenza (via e nr. civico) *
Codice Fiscale *
Telefono *
Nr. patene FISC valida per l'anno in corso *
Indica il tuo titolo *
Sede per weekend finale. Nel caso presso una delle sedi previste non ci fosse il numero sufficiente di iscritti, lo studente ha la possibilità di scegliere un'altra sede o di concordare una modalità alternativa *
Modalità parte pratica.
Indica la tua scelta: modalità ONLINE Asincrona con Marco Chiaro oppure in campo con uno degli istruttori abilitati presenti in elenco (scrivine nome e cognome) - per visualizzarli CLICCA QUI
 *
Dichiaro di accettare le regole in funzione anticovid in essere al momento dell'evento, e comunque richieste dall'ente ospitante, per poter accedere alla struttura ospitante l'evento *
Ai sensi dell’art. 13 d. lgs. 196/2003 autorizzo al trattamento dei miei dati personali comuni, sensibili e giudiziari. Dichiaro di essere a conoscenza dei regolamenti dell’Ente e di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione al corso. *
Firma
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Rally-O Academy. Report Abuse
Google Forms