ホメオパシーレメディオーダーフォーム
中野ブラック愛子のホメオパシーレメディをご希望される方（オーストラリア国内&日本国内オンリー）のためのオーダーフォームです。下記の注意事項をよくお読みの上、ご入力お願いします。
フォームへオーダーを入れていただきましたら、インスタメッセージ、FBメッセージ等にてご連絡いただけると助かります。

日本発送：次回の日本発送予定は現時点では未定です。
国外・国内送料として一律1,500円レメディ費用に合わせて請求させていただきます。

オーストラリア国内：すべてエクスプレスで送料は500g まで一律$15 になります。
フォームにご記入いただいた後に請求書を発行させていただきます。お支払いを確認した時点でオーダーが確定し、発送準備をさせていただきます。

ドル表示になっていますが、日本円は２桁プラスした金額となります。
例：  $109 = 10,900円、$16 = 1,600円

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お電話番号（発送手配のため）
過去に中野愛子によるコンサルを受けたこと、もしくはレメディを買ったことがありますか？
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ご希望のレメディキット（複数キットをご希望の方は最後のコメント欄にキットの数をお書き添えください）
単品レメディ 30c ポーテンシー（普段使い用）

単品は $16（3g＝約100粒入りのガラスボトルです）複数ご希望の方、大瓶 $25（12g＝300粒以上）をご希望の方 は

こちらでレメディを選択した上で、最後のコメント欄に、どのレメディの大瓶をご希望か、いくつご希望か、明記してください。
単品レメディ200cポーテンシー（経験者用）

$16  （3g＝約100粒入りのガラスボトルです）複数ご希望の方、もしくは
大瓶 $25、12g＝300粒以上）をご希望の方は

 こちらでレメディを選択した上で、最後のコメント欄に、どのレメディをいくつご希望か、明記してください。
どこから中野ブラック愛子、もしくはレメディオーダーを知りましたか？
ご紹介者がいれば Other にお名前をご入力ください。
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