第 1 回   予防医学・健康づくりに役立つ森林医学セミナー 参加申込フォーム
【開催日】
　《B》2022 年 11 月 5 日（土）・6 日（日）
【開催地】
　《B》長野県上松町・木曽町
【締切】
　《B》2022年10月31日（月）　 ※定員（18名）になり次第、締め切ります。

※「実施要項（最新版）」の内容をご確認頂き、お申し込みください。（「チラシ」はコチラ）
※ ご家族などが参加できる「大人・子ども向け自然体験プログラム」もご用意していますので、参加をご希望の場合は、ご案内資料をご覧頂き、併せてお申込み下さい。
※ 同一アカウントで複数名の申込はできませんので、予めご了承ください。
※ 申込手続き後、下記に記載のメールアドレスに、自動で申込内容が配信されます。メールが届かない場合は、メールアドレスの誤入力の可能性がありますので、問合せ先までお問い合わせください。

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所属組織・ 部署名 *
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例）○○専門医、産業医、健康スポーツ医、保健師など
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※保険に加入するため、ご記入ください。
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※保険に加入するため、ご記入ください。
電話番号 *
交通手段 *
宿泊施設の手配方法 *
《任意》希望する宿泊プラン（第１希望）
※事務局手配の宿泊施設を希望する場合のみ、ご記入ください。
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《任意》  希望する宿泊プラン（第２希望）
※事務局手配の宿泊施設を希望する場合のみ、ご記入ください。
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《任意》相部屋希望・ご家族等の宿泊
※セミナー参加者で、相部屋を希望する場合は、希望する参加者名をご記入ください。
※ご家族等で宿泊希望がありましたら（セミナー参加者と相部屋）、希望するご家族の①お名前、②性別、③年齢をご記入ください。
《任意》大人・子ども向け自然体験プログラム
※ご家族等向けに、「大人・子ども向け自然体験プログラム」をご用意しております。（原則的に小学生以上は、お一人でお申込できます）
※参加希望がございましたら、こちらに①参加希望者名、②性別、③生年月日、④参加希望コース（A-1、A-2、A-3、A-4、B-1、B-2）、⑤初日・２日目の弁当要否、⑥アレルギー等の情報について、ご記入ください。
備考
※本セミナーに期待すること、開催に関してのご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。
※アレルギーや考慮すべき情報等がございましたらご記入ください。
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