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COVID-19
Fragebogen zum Thema COVID-19
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Wie ist Ihr aktuelles Allgemeinbefinden (in Schulnote)
*
1
2
3
4
5
6
Wie war Ihr Allgemeinbefinden gestern (erneut in Schulnote)
*
1
2
3
4
5
6
Welche Symptome beklagen Sie (Mehrfachnennungen möglich)
*
Fieber > 39°C
Fieber < 39°C
Husten
Atemnot
Schnupfen
Halsschmerzen
Kopfschmerzen
Gliederschmerzen
Ohrenschmerzen
Abgeschlagenheit/Schlappheit
Durchfall
Störung des Geruchs- oder Geschmackssinns
Abfall der Sauerstoffsättigung unter 95% (falls Gerät vorliegend)
Other:
Required
Seit wann bestehen die Symptome? (bitte genaues Datum angeben)
MM
/
DD
/
YYYY
Seit wann ist der Schnelltest positiv? (bitte genaues Datum angeben)
MM
/
DD
/
YYYY
Wie ist ihr Immunstatus in Bezug auf COVID-19?
*
Ich bin in den letzten 12 Monaten geimpft worden oder hatte COVID-19 in den letzten 12 Monaten durchgemacht
Mein letzter Coronakontakt (Impfung, COVID-19-Infekt) liegt länger als 12 Monate zurück
Ich bin nicht geimpft
Other:
Ist eine Krankschreibung (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, AU) erforderlich? Diese melden wir im Bedarfsfall digital.
*
ja
nein
Falls eine Krankmeldung erforderlich ist. Ab wann ist diese erforderlich?
MM
/
DD
/
YYYY
Machen Sie sich insgesamt Sorgen um Ihren Gesundheitszustand?
ja
nein
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Bemerkungen / Fragen
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