스마트미디어에 대한 양가감정의 해소와 소통을 위한 미술 집단상담 
미술을 활용하여 스마트미디어 사용시 느끼는 양가감정을 인식하고 해소하며 조금 더 건강한 스마트 미디어 사용을 위한 미술집단 프로그램 신청서입니다.

* 일시 : 2022년 10월 27일(토) 17:00-19:30
* 대상 : 중학교1~3학년 
* 주제 : 스마트미디어에 대한 양가감정의 해소와 소통을 위한 미술집단상담! 
* 장소: 광진청소년센터 내 강의실   
* 참가비 : 1인 10,000원 

# 참여인원 선착순 6명이 모집완료되면 기간에 상관없이 접수는 마감됩니다.

* 필수항목
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 참가자(청소년) 이름 *
2. 참가자(청소년) 성별 *
3. 생년월일 및 학년 *
예시) 2009.12.25 / 초5
4. 보호자 연락처 *
문자안내 등 원활한 프로그램 진행을 위해 사용됩니다.
7. 개인정보 수집 및 이용 동의
광진인터넷중독예방상담센터에서는 상담 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 이용하고자 합니다. 이를 위해 「개인정보 보호법」 에 의해 보호되는 각종 정보 자료를 「동법 제 15조, 17조, 18조, 21조 등의 규정」 등에 따라 본 기관에 제공하는데 동의를 얻어 처리하고자 합니다.

 1. 제공받는 자
 - 광진인터넷중독예방상담센터 (광진 I Will 센터)

2. 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
- 개인정보 수집은 참석자 신청 및 확인, 센터 교육안내(홍보)등을 위한 목적 이외에 사용될 수 없으며, 사용목적과 용도가 변경될 경우 동의를 구할 것임을 알려드립니다.
- 프로그램 중 촬영된 참가자들의 촬영물(사진)이 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

3. 개인정보 수집항목
- 수집항목: 성명, 성별, 연령, 학년, 연락처, 이메일 주소, 주소

4. 개인정보 보유 및 이용기간
 - 저장된 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성되면 파기합니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 미동의 시 불이익
- 위 개인정보의 수집‧이용 동의에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 대해 동의하십니까? *
8. 비대면 온라인 프로그램 서약사항
• 상대방의 동의 없이 대화 내용을 녹음하거나 녹화하여, 그것을 공개하거나 유출하지 않겠습니다

• 프로그램 내용이 유출되지 않도록 비밀 유지가 잘되는 장소에서 진행하여 주시기 바랍니다.

• 개방된 카페, 야외, 공공장소 등에서 프로그램 접속이 이루어지지 않도록 주의하겠습니다.

 • 만약 이를 위반할 시 개인정보보호법 제71조에 의거하여 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음을 확인합니다
서약 동의여부 *
● 신청완료 시 문자가 발송되며, 문자로 안내되는 입금계좌로 참가비를 입금해주시면 됩니다(1만원). 프로그램 시작 3일 전에 안내문자가 발송될 예정입니다. 작성하시느라 수고하셨습니다.  감사합니다 : )
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy