こみちカウンセリング 申し込みフォーム

【カウンセリングを受けるにあたって】

●精神科・心療内科に通院中の方は、カウンセリングを受けるにあたり主治医の同意が必要になります。

●お申込み後、2日以内に担当者よりメールにてご連絡いたします。

もし連絡がない場合は、ご記入の電話番号・メールアドレスが誤っている可能性が考えられます。
お手数ですが、電話番号・メールアドレスをご確認の上、再度送信ください。


※「送信」を押すと、まず自動返信メールが届きます。後ほど担当者よりご連絡差し上げますので、お待ちください。自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが再度送信いただくか、もしくはcbt.counseling.comichi@gmail.comまでメールでお問い合わせください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
お名前のふりがな ※ひらがなでご入力ください *
性別 *
ご年齢 *
電話番号
半角英数字でご記入ください。000-0000-0000とハイフンで区切ってください。
*
PCメールアドレス
※au、docomo、softbankなどのメールアドレスはエラーとなることがありますのでご遠慮ください。半角英数字でご記入ください(@も半角入力をお願いいたします)。
*
PCメールアドレス(再入力)
ご希望の相談場所 *
ご希望の内容 *
相談内容 *
ご希望日時・時間帯(10~20時まで対応)
ご都合のよい曜日・時間帯をご記入ください。 3つ程記載いただけますと幸いです。
*
通院中の医療機関
医療機関に通院中の方は、ご記入ください 例:〇〇病院、△医院など
主治医の同意に関して
医療機関受診中の方は、基本的に主治医の同意をいただいています (特に、精神科・神経科、心療内科)。
Clear selection
お知りになったきっかけ *
Required
フリーコメント
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report