《仕事・職場・対人関係編》
《ご家族との関係》
《体調・精神編》
《食事編》朝食は何を食べられてますか？
《食事編》昼食は何を食べられてますか？（食べてない場合は、「食べてない」）
《食事編》夕食は何を食べられてますか？そして、何時に食べられてますか？
《食事編》当てはまるものにチェックを入れてください。
《食事編》珈琲は1日に何杯飲みますか？また、飲む時間帯はいつですか？
《食事編》お酒は1日に何杯飲みますか？
《食事編》サプリメントや、プロテインなど、摂取している栄養補助食品があれば、教えていただいてもいいですか？
《食事編》ご自身で、栄養や食習慣のことを考えて実践していることはありますか？あれば、それは具体的にどんなことですか？（特にない場合は、「なし」）
《睡眠編》 夜何時～何時まで寝てますか？ （ 時～ ）
《睡眠編》
自由記述 そのほかに困っていること、自信がないこと、伝えておきたいことなど、自由にお書きください。
パニック障害、不安障害以外の悩みがあれば、ぜひ教えてください。
これまで、解決に向けてカウンセリングやコンサルタントなどの専門家への依頼や、自己啓発などをしたご経験があれば、教えていただけたら嬉しいです。
あなたの人生で、「大事にしていること」「信念」「譲れない考え・価値観」があれば、教えていただけたら嬉しいです。
もし、あなたの人生で、今の悩み事がなくなったり、パニックや不安を外せたら、何が手に入りますか？そして、どんなことを叶えたいですか？どんな感情になっていると思いますか？
