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「以琳少年學園113生涯來探索號&準備型職場計畫」─報名表
親愛的少年、家長、伙伴們，您好，
請於填寫表單完成後再次確認資料是否有誤，避免社工無法聯繫後續的面試安排喲~
##您所提供之資料，僅作報名之用，並不會公開或作其他用途##
如有什麼問題，請主動來電聯繫～～
社團法人中華基督教以琳關懷協會
TEL：02-25970002
113生涯來探索號--追蹤就業組：分機31鄭社工、35連社工、36葛社工或33曾督導
準備型職場計畫--準備型職場組：分機28洪組長
MAIL：
future@elimyoung.org.tw
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* Indicates required question
你想要報名或了解的課程是⋯⋯
*
113生涯來探索號（滿15歲-->未滿19歲）
準備型職場計畫（以琳農場/ 滿16歲-->未滿21歲）
還不確定（想要兩個計劃都聽看看）
參訓人姓名
*
Your answer
身分證字號
*
Your answer
居住地址
*
Your answer
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
實際年齡
*
15
16
17
18
19-20
未滿15歲請來電確認（02-25970002分機31鄭社工）
參訓人性別?
*
女
男
參訓人聯絡電話（手機）
*
Your answer
臉書名字
Your answer
參訓人line或wechat微信帳號(擇一填寫)
Your answer
家長/監護人姓名(主要照顧者優先填寫)
*
Your answer
家長/監護人聯繫電話(手機/家用電話)
*
Your answer
國中就讀學校名稱
*
Your answer
國中就讀狀況
*
畢業
結/修業
中輟
國中畢業年度（非學年度）
*
112
111
110
109
108
107
不清楚
高中/職 就讀學校名稱及科系
Your answer
高中/職 就讀狀況
畢業
休/退學
Other:
Clear selection
參訓人是否持有身心障礙證明
*
是
否
參訓人主要需求
*
就學
就業
半工半讀
轉介來源
*
家長詢問
學校轉介
社政單位（含安置機構/社福團體）
警政司法機構（含法院/少年隊/少輔會/矯正機關)
本會學員介紹/舊生介紹
Other:
轉介單位名稱/聯絡人/職稱(若無請填"無")
*
Your answer
轉介單位聯繫電話(若無請填"無")
*
Your answer
方便面試日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
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