問診票（妊活整体用）
個人情報の取り扱いについて、ご記入いただきました内容は当院の貴重なデータとして厳重に管理いたします。
患者様の承認無しに「第三者への開示」や外部への開示、提供することはございません。ご安心ください。

初診時の問診を円滑に進めるため、感染症対策のためWEB問診票への入力・送信にご協力くださいます様お願いいたします。
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氏名 *
メールアドレス *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
生年月日 *
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職業 *
当院を知ったきっかけ *
Required
基礎体温表をつけていますか？ *
現在どのような妊娠活動をしていますか？（複数可） *
Required
妊娠を望まれて何年目になりますか？ *
現在不妊治療のためのクリニックに通っていますか？ *
過去に妊娠反応が出たことがありますか？ *
筋腫や内膜症を指摘されたことがありますか？ *
Required
男性不妊やその他男性側の問題はありますか？ *
Required
クリニックに通院されている方へ
医師に何が不妊の原因と言われましたか？
クリニックでの不妊治療歴を教えてください
例）○○年　○○クリニック受診
　　○月　人工授精１回目　着床せず
　　○月　体外受精　予定　など
ホルモン検査で何か指摘を受けましたか
排卵誘発剤を使用したことはありますか（お薬の名前も分かるようでしたら）
凍結卵はありますか（グレードや凍結日数が分かるようでしたらご記入ください）
移植の経験がありますか（移植の時期、受精卵のグレードや着床反応の有無などをご記入ください）
ヒューナーテストを受けたことがありますか（時期や所見などもご記入ください）
子宮卵管造影を受けたことがありますか（時期や所見などもご記入ください）
月経についてお聞きします
月経周期は何日くらいでしょうか *
出血期間は何日くらいでしょうか *
月経痛はありますか *
経血の状態に特徴はありますか *
全体的なお身体の状況についてお聞きします
過去に大きな病気にかかったことはありますか *
Required
お身体の痛みや不調がありますか（複数可） *
Required
たばこは吸いますか *
運動はされますか *
Required
トイレの所見について
妊活整体を受けるにあたって一番心配なこと、または一番ご相談されたいことはありますか
何かご質問やご要望、話しておきたいことがありましたらご記入ください。
領収書は必要ですか *
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