2020-21                                                                       Family Income Survey / Encuesta de Ingreso Familiar                                                                                                                                                                                                    
Thank you for completing this form in order to help our school receive Title I, Part A federal funding. / Gracias por completar este formulario que ayudará a nuestra escuela a recibir fondos federales del Título I, Parte A.
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1.) Find your family household size and look at the gross income level listed beside it on the chart below. / En la tabla que aparece a continuación, busque el número de personas en su familia y el nivel de ingresos brutos que aparecen listados a la par.
2.) Please check YES or NO to answer the following questions. / Por favor marque SÍ o NO para responder las siguientes preguntas. / 請於以下問題勾選「是」(YES)或「否」(NO). *
Yes / Sí / 或
No / No / 否
Is your family income less than the amount on the chart (next to the line beside your family size)? / ¿El ingreso de su familia es menos que el monto que aparece en la tabla (al lado de la línea a la par del número de personas en su familia)? / 你的家庭總收入是否少於上表的數額(對應你家庭人數該行的數字)？
Does anyone in your household receive CalFresh, CalWORKS, or FDPIR? / ¿Alguien en su hogar recibe CalFresh, CalWORKS, o FDPIR? / 您家中的任何人都会收到CalFresh/CalWORKS/FDPIR吗？
Are you receiving Temporary Assistance to Needy Families (TANF)? / ¿Recibe usted Ayuda temporal para familias necesitadas (TANF)? / 你是否領取貧困家庭臨時援助(TANF)?
3.) Please provide the following information. / Por favor proporcione la siguiente información. / 請填寫以下資料.
Street address / Dirección particular / 住址 *
City / Ciudad / 城市 *
Zip code / Código postal / 郵區編號 *
Grade levels of your children attending this school / Nivel escolar de su hijo(s) que asisten a esta escuela /貴子女就讀本校的年級 *
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